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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

11. Dezember 2018
Seite 1/4
Kolorektalkarzinom: Therapie des älteren Patienten

C. Roderburg, R. Fuchs, C. Trautwein, Medizinische Klinik 3, Universitätsklinik (RWTH) Aachen.

Kolorektale Karzinome (CRCs) gehören zu den häufigsten Tumorerkrankungen weltweit. Allein in Deutschland werden trotz aller Vorsorge-Bemühungen jährlich über 60.000 Neuerkrankungen diagnostiziert, wobei über 75% der Fälle in der Altersgruppe der Menschen über 65 Jahre auftreten. In den letzten Jahren wurden bedeutende Fortschritte in der Diagnostik und Therapie von sowohl lokalisierten als auch metastasierten Therapiestadien erzielt. Die meisten der großen klinischen Studien waren jedoch auf eher jüngere und fitte Patienten beschränkt, sodass unklar ist, ob die Ergebnisse auch auf ältere Menschen übertragbar sind. In diesem Kontext legen vorhandene Daten aus retrospektiven Serien und einzelne prospektive klinische Studien nahe, dass zumindest selektierte ältere Menschen in ähnlichem Maße wie jüngere Menschen von hochaktiven multimodalen Therapiekonzepten profitieren können. In diesen Studien korrelierte eher das Ausmaß der Komorbiditäten sowie die Einschränkung der Organreserve mit einem schlechten Therapieergebnis als das absolute, kalendarische Alter. Diese Überlegungen sprechen dafür, dass alle Patienten der entsprechenden Altersgruppe ein systematisches geriatrisches Assessment erhalten sollten, um jedem einzelnen Patienten eine personalisierte Therapie anbieten zu können. Zudem werden prospektive klinische Studien benötigt, welche spezifisch optimale Therapieverfahren bei älteren Menschen untersuchen.
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Fachinformation
In den letzten Jahrzehnten hat sich die Prognose von Patienten mit einem CRC deutlich verbessert. Dieser Fortschritt wurde zum einen durch neue zielgerichtete Systemtherapien erzielt. Zum anderen finden aber zunehmend multimodale Behandlungsansätze ihren Platz im Therapieverlauf vieler Patienten. Bei älteren Patienten erfordern solche hochintensiven Konzepte eine sehr genaue Einschätzung der Komorbiditäten und Organreserve, um inakzeptable Toxizitäten zu vermeiden. Eine solche Einschätzung sollte durch ein systematisches geriatrisches Assessment erfolgen, um den Patienten zum richtigen Zeitpunkt die am besten geeignete Therapieform zukommen zu lassen.

Das CRC stellt die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache weltweit dar. Im Jahr 2012 wurden in Deutschland 62.230 Neuerkrankungen und 25.972 Sterbefälle registriert (1). Fast zwei Drittel der Erkrankungen werden im Kolon entdeckt, ein Drittel im Rektum (1). Große epidemiologische Studien haben gezeigt, dass zahlreiche Facetten des „westlichen Lebenstils“ wie etwa unzureichende körperliche Bewegung, übertriebener Konsum von tierischen Fetten und rotem Fleisch und unzureichende Aufnahme von Ballaststoffen wichtige Risikofaktoren für die Entwicklung eines Kolonkarzinoms sind. Der wichtigste Risikofaktor ist jedoch das Alter (2): CRCs treten zumeist bei älteren und alten Menschen auf (3). Das Darmkrebs-Erkrankungsrisiko steigt bis ins hohe Alter an, das mittlere Erkrankungsalter liegt in Deutschland bei 75 Jahren bei Frauen und 72 Jahren bei Männern (1). Vergleichbare Daten wurden kürzlich durch die surveillance, epidemiology and end results (SEER) database publiziert, hier zeigten sich etwa 70% der Darmkrebsfälle bei Patienten über 65 Jahre und etwa 40% der Fälle bei Patienten älter als 75 Jahre (http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011).

Die Prognose für Patienten mit Darmkrebs hat sich nach jahrzehntelanger Stagnation in den letzten Jahren deutlich verbessert. Dieser Fortschritt wurde zum einen durch neue zielgerichtete Systemtherapien erzielt und zum anderen durch den zunehmenden Einsatz hochaktiver multimodaler Behandlungsansätze im Therapieverlauf vieler Patienten. Für zahlreiche Patienten in höherem Lebensalter bleibt die Prognose jedoch schlecht (4).

Die Ursache für das schlechtere Überleben älterer Patienten ist multifaktoriell. Eine Rolle spielt sicherlich die Tumorlokalisation: ältere Menschen entwickeln weitaus häufiger als jüngere Menschen prognostisch ungünstige rechtsseitige Kolonkarzinome. Die Frequenz dieser Tumoren steigt mit zunehmendem Alter nahezu linear an und erreicht 50% in der Gruppe der Patienten > 80 Jahre (5, 6), wobei die Inzidenz bei Patientinnen nochmals 10% höher ist als bei männlichen Patienten. Gesteigert ist bei älteren Patienten ebenfalls die Rate Mikrosatelliten-instabiler (MSI)-Tumoren (36% in der Altersgruppe ≥ 85 Jahre (7)). Von besonderer Bedeutung ist darüber hinaus die Tendenz zur Untertherapie bei älteren Patienten, da hier aus Sorge vor Toxizitäten und Nebenwirkungen häufig auf invasive diagnostische und aggressive therapeutische Maßnahmen verzichtet wird. Zahlreiche Autoren konnten zeigen, dass ältere Patienten häufiger nur unzureichende Staging-Diagnostik erhalten, seltener elektiven Operationen zugeführt werden (8) und eine geringere Wahrscheinlichkeit haben, eine adjuvante/palliative (Radio-)Chemotherapie zu erhalten (9-11). In einer retrospektiven europäischen Kohortenanalyse von 110 Patienten mit CRC im Alter > 75 Jahre erhielten in der Gruppe der Patienten im nodalpositiven Stadium (UICC III) nur 6 von 23 Patienten eine adjuvante Chemotherapie und in der Gruppe der Patienten im metastasierten Stadium (UICC IV) nur 3/18 eine palliative Chemotherapie (12).

Wenngleich zahlreiche dieser Studien sicher nicht vollständig auf die Situation in Deutschland übertragen werden können, besteht auch hierzulande häufig die Angst, ältere Patienten einer aggressiven Therapie – möglicherweise ohne klinisch relevanten Nutzen im Hinblick auf das Überleben – zu unterziehen. Dem entgegen konnte eine niederländische Arbeitsgruppe kürzlich zeigen, dass die Langzeitprognose von älteren Patienten (Alter 60-89 Jahre), die das erste Jahr nach der Erstdiagnose überleben, sich der von jüngeren Patienten annähert. Es erscheint also wahrscheinlich, dass es eine Subgruppe von älteren Patienten (etwa solche in gutem Allgemeinzustand) gibt, die durchaus von intensiven Therapiemaßnahmen profitieren können. In diesem Kontext wird die Entscheidung, welche älteren Patienten eine intensivere Behandlung erhalten sollen, durch die Tatsache erschwert, dass „der ältere Patient“ eine schlecht definierte Gruppe darstellt und derzeit keine klaren Leitlinien für die Behandlung spezifisch „älterer Patienten“ existieren.

Im Folgenden möchten wir einen kurzen Überblick über wichtige Studiendaten geben, die eine Grundlage für eine interdisziplinäre Entscheidung geben können, welche Therapiemodalität in welcher Kombination und an welcher Stelle einer langfristig angelegten Therapie auch bei älteren Patienten zum Einsatz kommen kann. Erschwert wird eine solche Übersicht dadurch, dass ältere Patienten zumeist von klinischen Studien ausgeschlossen sind und nur wenige Studien altersspezifische Subgruppenanalysen vorsehen.

 
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