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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

23. April 2019
Seite 1/3
Intraoperative Sonographie beim Mammakarzinom

A. Ignatov, O. Ortmann, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Caritas Krankenhaus St Josef, Universitätsklinik Regensburg. H. Eggemann, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Klinikum Magdeburg.

Die brusterhaltende Operation (BEO) in Kombination mit der adjuvanten Radiatio ist derzeit ein Standard in der lokalen Therapie des frühen Mammakarzinoms. Primäres Ziel der Operation ist die komplette Entfernung des Tumors in sano, also eine R0-Resektion. Es existieren verschiedene Methoden und Techniken, die eine entsprechende Lokalisation und Tumorexzision im Gesunden ermöglichen. Eine vielversprechende Methode, freie Schnittränder zu erreichen, ist die intraoperative Sonographie (IOS). Es wurde in vielen Studien gezeigt, dass die IOS die Rate an intraoperativen Nachresektionen und v.a. die Rate an unnötigen Nachresektionen reduziert, die Rate an in sano entfernten Tumoren erhöht und die Rate an sekundären Operationen signifikant verringert. Die kosmetischen Ergebnisse sind ebenfalls signifikant besser mit einer deutlichen Reduktion der Kosten.
Die BEO in Kombination mit der adjuvanten Radiatio ist derzeit ein Standard in der lokalen Therapie des frühen Mammakarzinoms (1). Diese Therapie ist so wirksam und sicher wie die Mastektomie und darüber hinaus mit guten kosmetischen Ergebnissen verbunden. Primäres Ziel der Operation ist die komplette Entfernung des Tumors in sano, also eine R0-Resektion. Obwohl der Einfluss der positiven Absetzungsränder für das Gesamt-überleben (OS) immer noch nicht geklärt ist, ist die R1-Situation einer der wichtigsten prädiktiven Faktoren für ein Lokalrezidiv (2). Die Invasion der Resektionsränder nach einer BEO wird in der Literatur mit 5-60% angegeben (3, 4). Die Tumorresektion mit freien Schnitträndern steht in unmittelbarem Zusammenhang mit einem sekundären Ziel der operativen Therapie, die Anzahl der chirurgischen Eingriffe zu minimieren. Es existieren verschiedene Methoden und Techniken, die eine entsprechende Lokalisation und Tumorexzision im Gesunden ermöglichen (5). Eine vielversprechende Methode, freie Schnittränder zu erreichen, ist die IOS. Obwohl die Sonographie zunächst für diagnostische Zwecke verwendet wurde, ist sie heute ein fester Bestandteil der peri- und -intraoperativen Beurteilung der Resektionsränder während der BEO.


Beschreibung der Methode

Bei der IOS erfolgt keine präoperative Lokalisation bzw. Markierung des Karzinoms. Erst während der Operation wird der Tumor durch die IOS lokalisiert. Vor dem Hautschnitt erfolgt die IOS in 2 Richtungen: peripher-mamilläre Richtung und dann senkrecht zu dieser Achse (Abb. 1A und B). Die Resektionsgrenzen werden durch einen sterilen Marker am Rand des Ultraschallkopfes gekennzeichnet. Dann wird die Tumorlokalisation auf der Haut markiert (Abb. 1B). Dadurch bekommt der Operateur wichtige Informationen zu Tumorgröße und -lokalisation. Weiterhin ermöglicht die IOS die Beurteilung von Satellitenherden. Diese Faktoren sind für die Schnittführung und die Technik der BEO im Sinne einer Tumor-, Segment- oder sogar Quadrantresektion von Bedeutung. Der Entschluss zu einer Mitnahme von Hautspindel oder Muskelresektion wird ebenso durch die direkte IOS unterstützt.
 
Abb. 1: Präoperative Markierung des Tumors in A) und B) peripher-mamillärer Ebene senkrecht zu dieser Achse, C) Intraoperative Optimierung der Resektionsränder durch den Operateur.
Abb. 1: Präoperative Markierung des Tumors in A) und B) peripher-mamillärer Ebene senkrecht zu dieser Achse, C) Intraoperative Optimierung der Resektionsränder durch den Operateur.


Während der BEO ist der Operateur in der Lage, die Resektionsränder selbst zu überprüfen. Durch eine In-vivo- und dann Ex-vivo-Kontrolle des Präparates ist eine Optimierung und Präzisierung des Schnittes stets möglich (Abb. 1C). Unmittelbar nach der Exzision des Präparates wird der Abstand zwischen dem Tumorrand und dem Resektionsrand durch den Operateur mittels Ex-vivo-Sonographie noch im OP-Saal beurteilt (Abb. 2A) und gemessen (Abb. 2B). Die Abstände nach lateral, medial, ventral, dorsal, kranial, kaudal, mamillenwärts und peripher werden dokumentiert. Bei Verdacht auf eine unvollständige Resektion wird unmittelbar die Nachresektion durchgeführt. Ein bedeutender Vorteil dieser Methode ist, dass der Operateur durch die sofortige Sonographiekontrolle die genaue Position der vermutlichen R1-Resektion bestimmen und dann sofort nachresezieren kann. Das Präparat wird zur Orientierung durch verschiedene Fäden (Fadenmarkierung) oder auf einer Schablone (bzw. durch beide Methoden) markiert.

 
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