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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

22. Februar 2019
Seite 1/5
Indikationen zu Resektion und Transplantation beim HCC

D. Seehofer, R. Sucher, T. Berg, Universitätsklinikum Leipzig.

Die Therapie des Leberzellkarzinoms (HCC) bei gleichzeitig vorliegender Leberzirrhose richtet sich im auf die Leber beschränkten Stadium nach Tumorgröße, -anzahl und einer eventuellen Invasion größerer Gefäße (Makroinvasion). In den frühen Tumorstadien, d.h. bei solitären Tumoren oder bei multifokalen Tumoren innerhalb der Mailand-Kriterien (max. 3 Knoten, max. Durchmesser 3 cm) stellen die Leberresektion und -transplantation die Verfahren der Wahl dar. Die Entscheidung für das eine oder andere Verfahren hängt v.a. von der Leberfunktion, aber auch von Begleiterkrankungen und Alter des Patienten ab. Leber-Operationen bei Zirrhose-Patienten sind mit einem erhöhten perioperativen Risiko behaftet, daher ist eine präoperative Leberfunktionsmessung empfehlenswert. Wenn möglich, sollte die OP heutzutage minimal-invasiv erfolgen, da dadurch die postoperative Komplikationsrate signifikant gesenkt werden kann.
Die meisten HCC-Fälle treten in Deutschland als Folge einer Parenchymerkrankung der Leber auf. Dies kann eine komplette Leberzirrhose jedweder Ätiologie sein, am häufigsten eine alkoholische Leberzirrhose, gefolgt von posthepatitischen Zirrhosen, auto-immunassozierten und anderen Zirrhosen. Daneben tritt bei der epidemiologisch zunehmenden nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (non-alcoholic fatty liver disease; NAFLD) ein HCC häufig auch schon im Stadium der Leberfibrose auf (1). Die HCC-Inzidenz in Europa ist ansteigend, wofür in Deutschland v.a. der Anstieg der nicht-alkoholischen Steatohepatitis (non-alcoholic steatohepatitis; NASH) verantwortlich ist.
 
Die folgenden Ausführungen beziehen sich vorwiegend auf die Therapie des HCC in Zirrhose bzw. fortgeschrittener Leberfibrose. Sehr selten treten auch HCC in einer parenchymgesunden Leber auf (2). Auf die therapeutischen Besonderheiten für diese Situation wird am Ende des Artikels kurz eingegangen.
 

Klinische Stadieneinteilung des HCC
 
Bei der Therapieplanung des HCC in Zirrhose/Fibrose sind im Wesentlichen die folgenden Kriterien wichtig:
  • Leberfunktion (z.B. Child-Klassifikation)
  • lokale Tumorausdehnung in der Leber (Anzahl und Größe der Herde, Gefäßinvasion)
  • extrahepatische Tumormanifestationen (Fernmetastasen, Lymphknotenmetastasen)
  • Alter und Allgemeinzustand bzw. Begleiterkrankungen
 
Diese Faktoren fließen in die in Europa am häufigsten verwendete klinische Stratifizierung des HCC ein, das BCLC-System (Barcelona Clinic for Liver Cancer) (Abb. 1). Beim BCLC-System handelt es sich um eine Stadieneinteilung des HCC, die in einen groben therapeutischen Algorithmus mündet. Allerdings sind die einzelnen Therapieempfehlungen, v.a. was die exakte Größe und Anzahl der Tumorknoten betrifft, durchaus umstritten (3, 4), und in diesem Punkt auch nicht mit ausreichender klinischer Evidenz hinterlegt bzw. teilweise zu wenig differenziert. Daher kann es bei der individuellen Therapieplanung im interdisziplinären Tumorboard durchaus Gründe geben, von diesem Algorithmus abzuweichen, insbesondere in den Grenzbereichen zwischen den verschiedenen Stadien.
 
Abb. 1: BCLC-Algorithmus (mod. nach (37)). Die gelb dargestellten Stadien kommen ggf. für eine chirurgische Therapie in Frage und werden im Text detaillierter abgehandelt. Die Möglichkeit einer Lebertransplantation (LTx; rot, *) im Stadium B ist im BCLC-Algorithmus eigentlich nicht vorgesehen, stellt in ausgewählten Fällen nach Downstaging aber eine akzeptierte Therapiealternative dar.
BCLC-Algorithmus

 
 
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