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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

22. Februar 2019
Seite 1/4
Aktuelle strahlentherapeutische Therapieoptionen in der Behandlung des Leberzellkarzinoms

F. Walter, S. Gerum, S. Corradini, J. Ricke, C. Belka, Klinikum der Universität München (LMU).

Das Hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist die sechsthäufigste Tumorerkrankung und die dritthäufigste Todesursache weltweit (1). Die operative Entfernung oder die orthotope Lebertransplantation stellen kurative Therapieoptionen zur Behandlung des HCC dar. Ein Großteil der an HCC erkrankten Patienten sind jedoch für diese therapeutischen Maßnahmen nicht geeignet. Gründe dafür sind z.B. chronische Leberfunktionsstörungen, internistische Begleiterkrankungen oder durch den Tumor bedingte Faktoren wie Gefäßinfiltration oder multifokaler Tumorbefall. In den letzten Jahren verdichtete sich die Evidenzlage in Bezug auf den Einsatz lokaler Verfahren als Therapieoption bei HCC. Dies führte zu einem Paradigmenwechsel insbesondere in der Behandlung inoperabler Patienten. Von besonderem Interesse ist hierbei die Therapie von Patienten, welche eine potentiell kurativ zu behandelnde Erkrankung haben. In diesen Fällen ist durch ein aggressives lokales Vorgehen eine mögliche Lebensverlängerung zu erreichen (2). So werden lokal ablative Verfahren in den aktuellen NCCN Guidelines bei primär nicht operablen Patienten empfohlen und darüber hinaus auch als mögliche Bridging-Methode vor geplanter orthotoper Lebertransplantation erwähnt (3).
Betrachtet man alle lokalen Therapieverfahren, wird grundsätzlich zwischen „arterial-directed“ und lokal ablativen Therapien unterschieden. Zu ersteren zählen die transarterielle Chemoembolisation (TACE), die TACE mit drug eluting beads (DEB-TACE) oder die selektive interne Radiotherapie (SIRT). Unter den lokal ablativen Verfahren fasst man die Radiofrequenzablation (RFA), die lokale Mikrowellenablation/Alkoholinjektion und die strahlentherapeutischen Therapiemodalitäten der stereotaktisch ablativen Radiotherapie (SBRT) und die interstitielle Brachytherapie zusammen. Es steht zur Behandlung nicht operabler HCC-Patienten also eine „Tool-Box“ diverser Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, wobei jede Behandlungsform unterschiedliche Vorteile bietet und verschiedene Limitationen bzw. Risiken birgt. Diese Vor- und Nachteile gilt es gegeneinander abzuwägen. So ist z.B. bei zentraler Tumorlage mit Kontakt zu den großen Lebergefäßen aufgrund des Kühlungseffektes eine RFA nicht sinnvoll möglich, wohingegen die SIRT bei guter Leberfunktion auch bei einer sehr diffusen Tumorlage eingesetzt werden kann (1, 2, 4). Als lokal therapeutische Behandlungsalternativen soll im Folgenden dezidiert auf die strahlentherapeutischen Therapieoptionen eingegangen werden.
 

SBRT
 
Die SBRT ist eine nicht-invasive Methode zur ablativen Behandlung von lokal begrenzten Zielvolumina. Die Methode wurde ursprünglich für die Behandlung umschriebener Hirnmetastasen entwickelt und später auf Läsionen des Körperstamms ausgedehnt und stellt z.B. bei der Behandlung des limitierten nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) mittlerweile eine Standardtherapie dar. Die Behandlungsergebnisse bei diesen umschriebenen Lungentumoren sind vergleichbar mit jenen der operativen Behandlung (5). Die SBRT als strahlentherapeutisches Verfahren zeichnet sich dadurch aus, dass eine hohe Gesamtdosis in wenigen Behandlungssitzungen hochpräzise und unter maximaler Schonung des umliegenden Gewebes von außen in den Körper eingestrahlt wird. Um die hohe Präzision der Therapie von Herden in der Leber gewährleisten zu können, ist üblicherweise eine Markierung mittels CT-gesteuerter Goldmarkerimplantation notwendig. Als typische Indikationen gelten 1-3 umschriebene HCC-Läsionen mit einem max. Durchmesser von 5-6 cm (6), die einer chirurgischen Sanierung aus technischen oder funktionellen Gründen nicht zugänglich sind. Die SBRT kann sowohl als alleinige definitive Therapie, als auch in Kombination mit anderen Verfahren oder als Bridging vor geplanter Lebertransplantation eingesetzt werden (6).
 
Ähnlich einer geplanten operativen Therapie muss die posttherapeutisch verbleibende Restleberfunktion, insbesondere auch in Bezug auf die bereits vorhandene Leberfunktionsstörung berücksichtigt werden (6). In aller Regel sind Patienten im Child-Pugh-Stadium A oder B geeignete Kandidaten. Im Gegensatz zur RFA/TACE stellen auch eine leberrandnahe bzw. gefäßnahe Lage, größere Mengen Aszites oder eine Portalvenenthrombose keine prinzipielle Einschränkung für eine SBRT dar (7). Problematisch hingegen können Herde mit direkter Lagebeziehung zu strahlensensiblen Strukturen wie Magen, Duodenum oder Darm sein, bei denen unter Umständen eine Dosisreduktion nötig werden kann.
 
 
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