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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

16. September 2019
Seite 1/3
Erstlinientherapie metastasierter nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome

F. Griesinger, Klinik für Hämatologie und Onkologie, Pius-Hospital Oldenburg,Universitätsklinik Innere Medizin-Onkologie, Universitätsmedizin Oldenburg.

Das Lungenkarzinom ist die häufigste und tödlichste maligne Erkrankung beim Mann und noch die zweithäufigste bei der Frau (1). Durch zwei Sprunginnovationen, den Nachweis von Treibermutationen bei etwa 25% der Patienten und den Nachweis des Ansprechens auf Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICIs), haben sich die Therapiestandards und die Aussichten der Patienten auf Ansprechen, Überleben und Heilung dramatisch verbessert (2). Diese Verbesserung lässt sich aber nur erzielen, wenn die Patienten vor Beginn der Therapie auf die notwendigen molekularen und immunhistochemischen Marker getestet werden, damit eine optimale Therapiestratifizierung und damit Behandlung erfolgen kann (3). Der Artikel beschreibt die relevanten Therapiealgorithmen (Stand 08/2019) und die notwendigen diagnostischen Verfahren, die bei Patienten mit Lungenkrebs obligat durchgeführt werden sollten. Optimale Testung und Umsetzung der Testergebnisse können nur in Netzwerkstrukturen gelingen. Dafür müssen eine schnelle (10 Arbeitstage), umfassende und gewebeschonende (Next Generation Sequencing) extern qualitätsgesicherte (Ringversuche) Diagnostik, interdisziplinäre Diskussion der Ergebnisse (molekulares Tumorboard) und Akzessibilität von indizierten Medikamenten, inkl. off-label use und Einschluss in Studien gewährleistet sein. In diesen Netzwerkstrukturen ist dann auch sichergestellt, dass Patienten eine Zweitmeinung auf höchstem Niveau erhalten, die Therapie aber heimatnah vor Ort durchgeführt werden kann. Derzeit bilden sich diese Strukturen im Umfeld von Netzwerken mit hoher Qualität (z.B. NOWEL, nNGM) aus.
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Fachinformation
Diagnostik
 
Bei Nachweis eines nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) muss zwischen Nicht-Plattenepithel- (im Wesentlichen Adenokarzinom und großzelliges Karzinom) und Plattenepithelkarzinom unterschieden werden. Diese Diagnose ist vom Pathologen auf der Basis der Morphologie und sparsam einzusetzenden immunhistochemischen Verfahren zu stellen, hierbei sollten die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Thoraxpathologie (2, 3) berücksichtigt werden, damit ein ressourcen- und gewebeschonender Einsatz von immunhistochemischen Markern erfolgt. Im Stadium IV muss zwischen IVA und IVB unterschieden werden.
 
Als IVA werden Patienten definiert, die als OMD (oligometastasierte Erkrankung) mit einer Fernmetastase in einem Organ (jedes Organ zählt, neben Nebenniere und ZNS jetzt auch z.B. Knochen, Leber, Haut etc.) oder mit bis zu 3 Metastasen im ZNS einer potentiell kurativen Therapie zugeführt werden können. Ein Stadium OMD ist nur zu stellen, wenn eine PET-CT- und eine MRT-Untersuchung das Vorhandensein von Fernmetastasen ausgeschlossen haben. Die Überlebenswahrscheinlichkeit im Stadium OMD beträgt bei 5 Jahren zwischen 10 und 20%, wenn eine Systemtherapie durchgeführt wurde und die Tumormanifestationen optimal lokal-ablativ behandelt werden konnten. Das Therapiekonzept im Stadium OMD sollte immer in einer interdisziplinären Tumorkonferenz individuell festgelegt werden (2, 4, 5).
 
Im Stadium IVB, d.h. in einer palliativen Situation, sind beim Nicht-Plattenepithelkarzinom unabhängig vom Raucherstatus und bei Plattenepithelkarzinom-Patienten, die nie oder nur leicht geraucht haben (unter 10 Packungsjahre, mehr als 10 Jahre Raucherstopp) die folgenden molekularen Marker vor Beginn einer Systemtherapie zu erheben: EGFR-Exon 18 bis 21-Mutationen, ALK-Translokationen, ROS-Translokationen und BRAF-V600-Mutationen. Ab September 2019 wird der NTRK-Inhibitor Larotrectinib voraussichtlich zugelassen, sodass ab diesem Zeitpunkt auch auf NTRK-Fusionen zu testen ist. Bei allen Patienten, Plattenepithel- und Nicht-Plattenepithelkarzinom, soll zudem die Expression auf PD-L1 mit einem ringzertifizierten Test erhoben werden. Diese Testungen werden von den deutschen Leitlinien (S3-Leitlinie (2), Onkopedia-Empfehlungen (5)) sowie den internationalen ESMO- und NCCN-Guidelines empfohlen. Die Testergebnisse sollen nach der S3-Leitlinie innerhalb von 10 Arbeitstagen vorliegen, die Abläufe sollten so gestaltet sein, dass unmittelbar nach Eingang der histologischen Diagnose die molekulare Testung bei einem hierfür qualifizierten Pathologen (Ringzertifikat), wenn möglich in einem Netzwerk, eingeleitet wird. Ein systematischer Austausch zwischen Behandler und molekular tätigem Pathologen (molekulares Tumorboard) sollte in jedem Krankenhaus, das Patienten mit Lungenkrebs behandelt, eingerichtet werden. Krankenhäuser, die eine vertragliche Bindung mit Pathologen eingehen, sollten die o.g. Qualitätskriterien abfragen und einfordern. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass das Ergebnis an den weiterbehandelnden ärztlichen Kollegen gelangt, da nicht immer der Diagnostiker auch der Behandler ist. In der Kohortenstudie CRISP, bei der nur Patienten rekrutiert werden, die auch eine Behandlung angefangen haben, liegen die Testraten für EGFR und ALK bei 70-75%, für ROS und BRAF jedoch unter 50%, sodass bei 25-50% der Patienten keine optimale Therapiestratifizierung erfolgt (6). Die Testraten in nicht spezialisierten Zentren sind nach Krankenkassendaten noch erheblich schlechter (Wilke et al. Manuskript in Vorbereitung).
 
Bei Patienten, die EGFR-, ALK-, ROS-, BRAF- und ggf. auch KRAS-Wildtyp (WT) getestet sind, sollte eine weitere Testung auf seltene Alterationen durchgeführt werden, insbesondere cMET-Amplifikation und cMET-Exon 14-Skipping-Mutationen, sowie RET-Alterationen. Für diese genetischen Alterationen liegen noch keine zugelassenen Medikamente vor, jedoch empfehlen die S3-Leitlinien entweder einen off-label use von Crizotinib bei MET-Alterationen (2), oder den Einschluss in klinische Studien (diese sind für RET und MET derzeit in Deutschland aktiv).
 
 
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