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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. Juli 2020
Seite 1/5
Aktuelle Ergebnisse und Entwicklung des Testverhaltens beim NSCLC seit 2012

Bundesweite Erhebung zur tumorbiologischen Testung in Deutschland

H. Ostermann1, D. Ukena2. 1Medizinische Klinik und Poliklinik III, Klinikum der Universität München, 2Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Klinikum Bremen-Ost.

Seit der Einführung der ersten zielgerichteten Therapie für das fortgeschrittene nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) vor 10 Jahren wurden stetig weitere molekular stratifizierte und Biomarker-basierte erfolgreiche Behandlungsoptionen entwickelt. So wurden mit Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs) des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors (EGFR) das progressionsfreie Überleben (PFS) sowie das Gesamtüberleben (OS) von Patienten mit einer aktivierenden EGFR-Mutation gegenüber einer zytostatischen Chemotherapie signifikant verlängert (1-8). Voraussetzung für die Anwendung derartiger Medikamente ist die molekularpathologische Testung der zugehörigen Marker, welche deutsche und internationale Fachgesellschaften in ihren Leitlinien empfehlen (1, 2, 9-11). Zum 4. Mal wurde nun eine bundesweite Erhebung zum Testverhalten von Ärzten verschiedener Versorgungseinrichtungen (Universitätskliniken, nicht-universitäre Kliniken, Lungenfachkliniken und onkologische Praxen bzw. medizinische Versorgungszentren (MVZ)) durchgeführt, um die Umsetzung der Leitlinienempfehlungen in der Praxis zu prüfen (12, 13). Demnach sind die Testraten in Deutschland im Jahr 2019 gegenüber 2012, 2014 und 2016 erneut gestiegen: Ende 2019 wurden 89% der NSCLC-Patienten im Stadium IV vor Beginn der Erstlinientherapie auf mind. einen Biomarker getestet. Am häufigsten wurden 2019 die in den Leitlinien geforderten Marker PD-L1 (81%), EGFR (80%), ALK (77%), ROS1 (71%) und BRAF (63%) analysiert (1, 2). In Lungenfachkliniken erhielten jedoch mit durchschnittlich 82% weiterhin deutlich weniger Patienten eine Biomarkeranalyse als in den anderen Einrichtungen (92-94%). Optimierungsbedarf besteht auch bei der Dauer bis zum Erhalt der Testresultate: Zwar lagen die Ergebnisse einer EGFR-Mutationsanalyse in durchschnittlich 5% der Fälle in weniger als 5 Tagen, in 43% in 5-7 Tagen und bei 31% in 8-10 Tagen vor, 18% benötigten jedoch 11-14 Tage und 5% länger als 2 Wochen. Bei 18% der Patienten wurde daher mit der Erstlinientherapie begonnen, bevor alle Testergebnisse vorlagen. Auch die Erstattungssituation stellt nach wie vor eine Hürde für die prätherapeutische Biomarkertestung v.a. im stationären Bereich dar.
NSCLC-Patienten werden zu 35-40% im Stadium IV diagnostiziert und dann überwiegend mit einem palliativen Therapiekonzept behandelt (2). Hierfür empfehlen die S3-Leitlinie Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms (aktualisiert im Februar 2018) und die Onkopedia-Leitlinie der DGHO (aktualisiert im Oktober 2019) die molekularpathologische Diagnostik spezifischer Treibermutationen in den Genen EGFR (Exons 18-21) und BRAF (V600) sowie von Translokationen der ALK- und ROS1-Gene vor der Erstlinientherapie (außer bei Plattenepithelkarzinomen starker Raucher) (1, 2). Solche molekularen Alterationen treten bei über 15% der NSCLC-Patienten kaukasischer Ethnie auf (Tab. 1) und können mit zielgerichteten Medikamenten behandelt werden (14, 15).
 
Zusätzlich zu den Treibermutationen soll bei allen therapienaiven Patienten im Stadium IV unabhängig von der Tumorhistologie immunhistochemisch die Expression von PD-L1 auf Tumorzellen untersucht werden. Patienten können z.B. bei einer PD-L1-Expression ≥ 50% mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor (CI) wie Pembrolizumab in der Erstlinie behandelt werden (1, 2). Auch bei Patienten im Stadium III, die eine definitive Strahlenchemotherapie erhalten, sollte eine Testung des PD-L1-Status erfolgen, da mit Durvalumab ein PD-L1-Inhibitor zur Verfügung steht, welcher nach einer kombinierten Chemo-/Radiotherapie konsolidierend eingesetzt werden kann (2).
 
Molekulare Analysen sollten gemäß S3-Leitlinie 10 Arbeitstage nach Eingang im Pathologie-Institut zu einem definitiven Ergebnis führen. Ist nicht ausreichend Gewebe für alle Untersuchungen vorhanden oder eine erneute Biopsie zu riskant für den Patienten, kann auch eine Liquid Biopsy anhand zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) aus einer Blutprobe erwogen werden (1).
 
Tab. 1: Häufigkeit molekularer Alterationen beim NSCLC (mod. nach (15)).
Häufigkeit molekularer Alterationen
 
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