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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Mai 2019 Chemotherapie beim Mammakarzinom – Empfehlungen der AGO Mamma 2019 und St. Gallen-Expertenkonsensus

Am 16. März 2019 kamen Experten zum jährlichen „State of the Art“-Meeting der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) nach Frankfurt am Main. Dabei wurden neue systemische Therapieoptionen für Mammakarzinom-Patientinnen vorgestellt. Kurz darauf fand in Wien die St. Gallen International Breast Cancer Conference mit einer internationalen Konsensus-Abstimmung statt, in der einige Punkte nicht mit der Meinung der AGO-Kommission übereinstimmten.
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Neoadjuvante Strategie und dosisdichte Chemotherapie bevorzugen

Auf dem „State of the Art“-Meeting der Kommission Mamma der AGO wurden die aktuellen, von den Mitgliedern der Kommission erarbeiteten Empfehlungen zu allen Themenkomplexen gezeigt. Gerade in Hinblick auf die Chemotherapie des frühen Mammakarzinoms gibt es einige wichtige Neuerungen. Eine davon besteht darin, dass der neoadjuvanten Chemotherapie generell der Vorzug gegenüber der adjuvanten zu geben ist. Die Resultate der Abstimmungen des St. Gallen-Expertenkonsensus weichen von den Ergebnissen zum Teil ab.

Die Systemtherapie beim Mammakarzinom erfolgt Subtyp-spezifisch (Tab. 1) (1). Patientinnen mit einem Hormonrezeptor-positiven (HR+), HER2-negativen Mammakarzinom mit niedrigem Risiko sollten weiterhin nur eine endokrine Systemtherapie erhalten. Bei Indikation zur Chemotherapie spricht sich die Kommission Mamma in den Empfehlungen 2019 nun jedoch klar dafür aus, die neoadjuvante Applikation generell zu bevorzugen, während die Empfehlung 2018 noch lautete, bei Indikation zur Chemotherapie eine neoadjuvante Therapie zu erwägen. Auch das St. Gallen-Panel bestätigte, dass es hier einen Paradigmenwechsel weg von der Adjuvanz hin zur Neoadjuvanz gegeben habe. Bei T2- und T3-triple-negativen (TNBC) und HER2+ Tumoren stimmten 98% der St. Gallen-Panellisten für die neoadjuvante Therapie, unabhängig von der Operabilität des Tumors bei Diagnose.
 
Tab. 1: Subtyp-spezifische Strategien zur Systemtherapie beim Mammakarzinom (mod. nach (1).
Subtyp-spezifische Strategien zur Systemtherapie AGO
Bei Indikation zur Chemotherapie
neoadjuvante Applikation bevorzugt
 
HR+/HER2-negativ mit „niedrigem“ Risiko
• Endokrine Therapie ohne Chemotherapie
++
HR+/HER2-negativ mit „hohem“ Risiko
• Konventionell dosierte A/T-basierte Chemotherapie (q3w)
• Dosisdichte Chemotherapie (inkl. wöchentl. Regime)
• Anschließend endokrine Therapie

+
++
++
HER2+
• Trastuzumab (+ Pertuzumab neoadjuvant bei „hohem“ Risiko)
- Sequentielles A/T-basiertes Regime mit simultaner Gabe von T + Anti-HER2-Therapie
- Anthrazyklin-freies, Platin-haltiges Regime
- Anthrazyklin-freies, Taxan-haltiges Regime

++
++
+
+
Triple-negativ (TNBC)
• Konventionell dosierte A/T-basierte Chemotherapie (q3w)
• Dosisdichte sequentielle A/T-basierte Chemotherapie (inkl. wöchentl. Schemata)
• Neoadjuvante Platin-haltige Chemotherapie

+
++
+


Neoadjuvant und dosisdicht

Für die einzelnen Subtypen wurden von der AGO folgende Strategien zur neoadjuvanten Chemotherapie vorgestellt: Die Empfehlung zu konventionell dosierten Anthrazyklin (A)/Taxan (T)-basierten Chemotherapieregimen (alle 3 Wochen, q3w) bei HR+, HER2-negativen Mammakarzinomen wurde von „++“ (sollte durchgeführt werden) auf „+“ (kann durchgeführt werden) herabgestuft, während dosisdichte Chemotherapien inklusive wöchentlicher Therapierregime sowie die anschließende endokrine Therapie weiterhin mit „++“ empfohlen werden. Die Experten im St. Gallen-Panel sprachen sich ebenfalls zu 61% für die dosisdichte Therapie aus, 32% würden die konventionell dosierte Therapie bevorzugen. Beim TNBC wird die konventionell dosierte A/T-basierte Chemotherapie alle 3 Wochen von der AGO nur noch mit einem „+“ empfohlen. Dafür wird die dosisdichte, sequentielle A/T-basierte Chemotherapie inklusive wöchentlicher Schemata mit „++“ empfohlen, Platin-haltige Chemotherapien beim frühen TNBC weiterhin mit einem „+“.


Platin bei TNBC – Kontroverse Meinung zur Indikation bei fehlender BRCA-Mutation

Auch bei den für die neoadjuvante Chemotherapie empfohlenen Regimen und Schedules gab es eine Neuerung. Die Durchführung adjuvanter Standardregime mit einer Dauer von mind. 18 Wochen wird weiterhin mit „++“ (uneingeschränkt) empfohlen. Mit einem „+“ (Kann-Empfehlung) wird ohne Veränderung gegenüber 2018 ein Taxan gefolgt von einem Anthrazyklin empfohlen. Beim TNBC kann eine Therapie mit Carboplatin unabhängig vom BRCA-Status durchgeführt werden. Hier stimmte das St. Gallen-Panel anders als die AGO-Kommission: Die Abstimmung ergab nur bei BRCA-mutierten Tumoren eine 67%ige positive Empfehlung, während sich 56% der St. Gallen-Experten gegen eine Zugabe von Platin zur klassischen A/T/Cyclophosphamid-basierten Chemotherapie bei Tumoren ohne Mutation aussprachen. Dies wurde von 2 deutschen Expertinnen im Panel, Prof. Dr. Nadia Harbeck, München, und Prof. Dr. Sibylle Loibl, Neu-Isenburg, kritisiert, da die Daten u.a. der GeparSixto-Studie auch für Patientinnen ohne Mutation einen klaren Vorteil für Platin ergeben hatten (3).


Welches Taxan?

Neu ist die „+“-Empfehlung der AGO für den Einsatz von wöchentlich verabreichtem nab-Paclitaxel anstelle von wöchentlichem konventionellen Paclitaxel. Hochgestuft wurde hier neben dem Empfehlungsgrad auch das Oxford Level of Evidence von 2a auf 1b, da der Empfehlung mit den Ergebnissen der GeparSepto-Studie (1) und der ETNA-Studie (2, 3) verschiedene randomisierte klinische Studien zugrunde liegen. Die Studien zum Vergleich von nab-Paclitaxel mit konventionellem Paclitaxel in der Neoadjuvanz zeigten zum einen eine erhöhte Rate an pathologischen Komplettremissionen (pCR) unter nab-Paclitaxel (1, 2) und zum anderen ein verlängertes krankheitsfreies Überleben (DFS) (4).


Postneoadjuvante Therapie

Von der AGO-Kommission umfangreich überarbeitet gegenüber 2018 wurden die Empfehlungen zur systemischen Behandlung nach neoadjuvanter systemischer Therapie, die in den Empfehlungen 2019 unter „postneoadjuvante Therapie“ zusammengefasst werden. HR+ Patientinnen sollen unabhängig davon, ob sie durch die neoadjuvante Chemotherapie eine pCR erreichen konnten oder nicht, eine endokrine Therapie entsprechend ihrem Menopausen-Status erhalten („++“). Bei Nicht-Erreichen einer pCR kann im Einzelfall adjuvant Capecitabin gegeben werden („+/-“-Empfehlung). HER2+ Patientinnen mit niedrigem Risiko, bei denen eine pCR erreicht werden konnte, sollen in jedem Fall weiter Trastuzumab zur Komplettierung einer 12-monatigen Trastuzumab-Therapie erhalten. Der Empfehlung liegen die Daten der HERA-Studie zugrunde (5). HER2+ Patientinnen mit hohem Risiko können Trastuzumab + Pertuzumab zur Komplettierung einer 12-monatigen Anti-HER2-Therapie erhalten („+“-Empfehlung) (6). An der Empfehlung zur Dauer der Anti-HER2-Therapie – Standard bleibt ein Jahr – haben weder die AGO noch das St. Gallen-Panel etwas geändert.

Wird keine pCR nach neoadjuvanter Therapie erreicht, können HER2+ Patientinnen 14 Zyklen T-DM1 zur Komplettierung der 1-jährigen Anti-HER2-Therapie erhalten („+“) (7). Auch Trastuzumab + Pertuzumab kann in Einzelfällen für bis zu insgesamt 12 Monate gegeben werden („+/-“-Empfehlung) (8). Ebenfalls in Einzelfällen („+/-“-Empfehlung) können HER2+ und HR+ Patientinnen ohne pCR nach einem Jahr Trastuzumab mit Neratinib behandelt werden (9). Für Patientinnen mit TNBC, die keine pCR erreichen konnten, wird Capecitabin für bis zu 8 Kurse mit einem „+“ empfohlen (10). Dies wurde auch von den St. Gallen-Experten so abgestimmt.


Eskalieren, wo nötig, und deeskalieren, wenn möglich

Grundsätzlich laute die Strategie: Bei Patientinnen mit pCR nach der neoadjuvanten Therapie kann deeskaliert werden, bei Patientinnen ohne pCR sollte die medikamentöse Therapie eskaliert werden, erklärte Prof. Dr. Michael Untch, Berlin, bei der Vorstellung der AGO-Empfehlungen zur neoadjuvanten Therapie. Bei HER2+ Patientinnen ohne pCR sollte T-DM1 eingesetzt werden, wie die KATHERINE-Studie gezeigt habe (6), bei HR+/HER2-negativen Patientinnen könne Palbociclib eingesetzt werden, wie es die PENELOPE GBG 78--Studie (NCT01864746) untersucht. Bei Patientinnen mit BRCA1/2-Mutation sei der PARP-Inhibitor Olaparib eine Option, wie in der OLYMPIA GBG 82-Studie (NCT02032823) untersucht wird.

Weitere Informationen zum AGO „State of the Art“-Meeting finden Sie auf der Webseite der AGO (https://www.ago-online.de/de/infothek-fuer-aerzte/leitlinienempfehlungen/mamma/). Expertenrunden und Experteninterviews zu beiden Veranstaltungen können Sie online auf dem Onko-Internetportal der Deutschen Krebsgesellschaft ansehen (https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/kongresse/ago-state-of-the-art-meeting-2019.html) und bei Brustkrebs Deutschland e.V. (https://brustkrebsdeutschland.de oder auf Youtube (https://www.youtube.com/user/brustkrebsdeutschland)).

Dr. rer. nat. Petra Ortner

Quelle: AGO „State of the Art“-Meeting Mammakarzinom, 16.03.2019, Frankfurt a.M., und St. Gallen International Breast Cancer Conference, Consensus Session, 23.03.2019, Wien

Literatur:

(1) Kommission „Mamma“ der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) www.ago-online.de
(2) Untch M et al. Lancet Oncol 2016; 17:345-56.
(3) Gianni L et al. JAMA Oncol 2018; 4:302-08.
(4) Loibl S et al. Ann Oncol 2018; 29(12):2341-47.
(5) Untch M et al. J Clin Oncol 2019; Article in press.
(6) Goldhirsch A et al. Lancet 2013; 382:1021-8.
(7) von Minckwitz G et al. N Engl J Med 2017; 377:122-131.
(8) von Minckwitz G et al. N Engl J Med 2019; 380:617-628.
(9) von Minckwitz G et al. N Engl J Med 2017; 377:122-131.
(10) Martin M et al. Lancet Oncol 2017; 18:1688-1700.
(11) Masuda N et al. N Engl J Med 2017;376(22): 2147-59.


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