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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

08. Dezember 2017
Seite 1/3
Bedeutung von Sport- und Bewegungstherapie bei Chemotherapie-induzierter Polyneuropathie

J. Müller, J. Wiskemann, AG „Onkologische Sport- und Bewegungstherapie“ Abteilung Medizinische Onkologie am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen, Heidelberg.

Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (chemotherapy induced peripheral neuropathy, CIPN) ist eine folgenschwere, Dosis-limitierende Toxizität vieler Chemotherapeutika. Betroffene Patienten leiden überwiegend an sensorischen und motorischen Defiziten, die zu funktionellen Einschränkungen wie Gleichgewichtsstörungen und Gangschwierigkeiten sowie zu einem erhöhten Sturzrisiko führen können. Demzufolge stellen sich häufig Einschränkungen in Alltagsaktivitäten und eine reduzierte Lebensqualität ein. Kurative Therapien der CIPN existieren derzeit nicht. Im Rahmen des Symptom-Managements stellen bewegungstherapeutische Maßnahmen einen vielversprechenden Ansatz dar. So lassen sich aus der aktuellen Literatur vor allem Interventionen aus den Bereichen Gleichgewichts-, Vibrations- und Krafttraining als effektiv hervorheben. Die Implementierung dieser Interventionen als Präventionsstrategien ist denkbar, wurde bislang jedoch wissenschaftlich nicht untersucht.
Therapiebedingte Nebenwirkungen und Langzeitfolgen sind im Kontext der Onkologie in den letzten Jahren vermehrt in den Fokus wissenschaftlicher Arbeiten gerückt; nicht zuletzt vor dem Hintergrund stetig steigender Überlebensspannen nach Abschluss einer Anti-Tumortherapie, was mit einer längeren Beeinträchtigung durch therapiebedingte Folgen einhergeht (1). Dabei stellt die CIPN eine sehr folgenschwere Toxizität dar (2), mit massiven Auswirkungen auf die Aktivitäten des alltäglichen Lebens und damit auch auf die Lebensqualität (3).


Klinik

Der Begriff Polyneuropathie (PNP) beschreibt eine Schädigung des peripheren Nervensystems. Die häufigsten Ursachen einer PNP in der westlichen Gesellschaft sind Diabetes Typ I und II (4). Des Weiteren kann die Gabe neurotoxischer Zytostatika, wie z.B. Platin-Derivate, Vincaalkaloide oder Taxane, ätiologisch sein und die CIPN auslösen (3, 5). Die Inzidenz ist variabel und wird maßgeblich von der Gesamtdosis und dem verabreichten Medikament beeinflusst. Sertney et al. zeigten, dass innerhalb des ersten Monats nach Beendigung der Chemo-therapie ca. 58-78% der Patienten CIPN-Symptome berichten (6). Die Symptome können sich nach einiger Zeit reduzieren, jedoch begleiten sie viele Patienten und Überlebende häufig auch ein Leben lang (6, 7).

In Abhängigkeit von der Art des geschädigten Nervs treten primär sensorische und motorische, sehr selten auch autonome Symptome auf (3). Die motorischen Symptome gehen mit der direkten Schädigung motorischer Axone (motorische PNP) einher (3): Im Allgemeinen weisen PNP-Patienten im Vergleich zu Gesunden beispielsweise geringere Kraftwerte auf (8), die sich zu Paresen (besonders Fußheberschwäche) entwickeln können (9). Weiterhin ist die Feinmotorik häufig eingeschränkt, was bei vielen Aufgaben des alltäglichen Lebens (engl. activities of daily living, ADL), wie z.B. beim Schließen von Knöpfen, augenscheinlich wird (10). Die eingeschränkte Feinmotorik geht jedoch ebenfalls mit einer Störung der Sensorik einher, welche auf der Schädigung sensorischer Nervenfasern basiert (sensorische PNP). Aufgrund der Physiologie der sensorischen Nervenfasern (geringe bzw. gar keine Myelinschicht), sind diese besonders vulnerabel und damit am anfälligsten für neurotoxische Substanzen (7). Symptome wie Parästhesien (z.B. Kribbeln, Taubheit, Brennen, gestörte Kälte- bzw. Wärmeempfindlichkeit) und Dysästhesien (schmerzhafte Missempfindungen) werden von den Betroffenen am häufigsten berichtet (3). Die beschriebenen sensorischen und motorischen Symptome treten primär in der Peripherie der Extremitäten auf und breiten sich mit zunehmendem Krankheitsgrad proximal aus. Die zugrundeliegenden Mechanismen der Nervenschädigung und -degeneration sind vielschichtig und sollen an dieser Stelle nicht weiter adressiert werden. In der Literatur liegen einige Reviews zu den verschiedenen pathophysiologischen Wirkweisen vor (3, 5, 7).

Weiterhin ist durch die Chemotherapie-bedingten Schädigungen der sensorischen Nervenfasern die Funktionalität des somatosensorischen Feedbacks gestört (11, 12). Somit fehlen für die Wahrung der aufrechten Haltung relevante Informationen, beispielsweise über die Untergrundbeschaffenheit (Druck- und Berührungsrezeptoren in der Haut), Körpersegmentstellungen sowie Muskelspannung und -länge (Muskel- und Gelenk-Rezeptoren: Muskelspindel, Golgi-Sehnen-Organ, Vater-Pacini-Körperchen) (13-15). Zusammen mit der häufig verminderten Kraft bei PNP-Patienten bedingt die eingeschränkte propriozeptive Wahrnehmung unterschiedliche Stand- und Gangunsicherheiten sowie allgemein Gleichgewichtsstörungen (3, 15, 16). Dieser negative Einfluss auf die posturale Kontrolle wurde erstmalig von Wampler et al. (16) und später auch von Kneis et al. (17) für Brustkrebs-Patientinnen gezeigt. Ebenfalls damit einhergehend ist ein erhöhtes Sturzrisiko bei CIPN-Patienten (18). Da Einschränkungen der Funktionalität der unteren Extremitäten eine Schlüsselrolle beim Verlust der selbstständigen Durchführung verschiedener ADL darstellen, weisen die Betroffenen zudem häufig eine reduzierte Lebensqualität auf (3, 15). Aus diesem Grund ist es immens wichtig, neben den „direkten“ Symptomen auch die funktionellen Einschränkungen therapeutisch zu adressieren.


Diagnostik

Ein Goldstandard zur quantitativen Erfassung und Verlaufskontrolle der CIPN existiert bislang nicht (3). Ferner erfolgt die Diagnose auf der Grundlage verschiedener Methoden, die jedoch hinsichtlich Reliabilität, Validität, Sensitivität und Messökonomie stark variieren. Neben der allgemeinen Anamnese geben Klassifikationssysteme (z.B. „Common toxicity criteria“(CTC)-Score), elektrophysiologische und Sensibilitätstests (z.B. Tiefensensibilität via Stimmgabel, Kälteempfinden, Schmerzempfinden) sowie Patienten-basierte Erhebungen (z.B. FACT/GOG-Ntx und EORTC QLQ-CIPN20) Auskunft über den Grad der Ausprägung der CIPN. Die Diskussion über Vor- und Nachteile der einzelnen Erhebungsmethoden überschreitet den Rahmen dieses Artikels (weiterführende Literatur: (19)). Dennoch soll an dieser Stelle betont werden, dass die subjektiv wahrgenommene Symptom-Ausprägung bei der CIPN-Diagnostik nicht außer Acht gelassen werden darf, da viele CIPN-Symptome (z.B. Schmerzen) auch eine beachtliche subjektive Komponente aufweisen, die jedoch nicht (adäquat) durch objektive Messungen erfasst werden können (3). Dieser Aspekt wurde in verschiedenen Studien durch niedrige Korrelationen zwischen objektiv gemessenen bzw. durch einen Untersucher erfassten Symptom-Ausprägungen und der individuellen Wahrnehmung des Patienten gezeigt (20, 21).
Therapie

Da kurative Therapien bislang nicht existieren, konzentrieren sich die therapeutischen Ansätze auf das Symptom-Management. Im Fokus stehen hier die Verringerung von Schmerzen, die Verbesserung der Funktionalität sowie übergeordnet die positive Beeinflussung der Lebensqualität (3). Pharmakologische Ansätze stehen dabei (noch immer) im Vordergrund der Behandlung der CIPN. In einer aktuellen Leitlinie der American Society of Clinical Oncology wird jedoch nur Duloxetin als möglicherweise wirkungsvoll eingestuft (22). Darüber hinaus existieren jedoch auch nicht-pharmakologische Behandlungsansätze wie beispielsweise Vitamin-B6-Supplementierung, Akupunktur, Massagen und Neurostimulation. Viele dieser Ansätze sind jedoch bislang nicht evidenzbasiert (3, 23). Weiterhin geht aus einer qualitativen Studie hervor, dass CIPN-Patienten in der Rehabilitation besonders Gleichgewichtstraining, Gangschulung sowie das Laufen durch Granulat als wirkungsvoll bewerten (24). Diese Maßnahmen können im Allgemeinen der Sport- und Bewegungstherapie zugeordnet werden und sollen nachfolgend genauer betrachtet werden.

 
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