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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

14. Februar 2017
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Antiemese im klinischen Alltag prüfen, individuellen Schutz verbessern

Mit modernen Substanzen, die gemäß evidenzbasierten Leitlinien eingesetzt werden, können Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) bei den meisten Tumorpatienten heute gut kontrolliert werden. Eine Schwachstelle in der Praxis ist jedoch die Symptomkontrolle in der verzögerten Phase nach ambulanten Chemotherapien. Ursächlich ist hierfür zum Teil die mangelhafte Umsetzung der Leitlinien, wie eine auf dem ESMO-Kongress 2016 präsentierte US-Umfrage zeigte. In Deutschland prüft derzeit eine nicht-interventionelle Studie die Lebensqualität von Patienten, die eine antiemetische Prophylaxe mit NEPA (Akynzeo®) erhalten. Auf dem ESMO-Kongress wurden erste Daten zur Beurteilung der Wirksamkeit durch Patienten und Ärzte vorgestellt. Für einen optimalen Schutz für den einzelnen Patienten müssen neben der Emetogenität der Chemotherapie auch individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden. Dabei helfen können standardisierte Instrumente zur Vorhersage des individuellen Emesis-Risikos.
Aktuelle internationale Antiemese-Leitlinien wie die der ASCO und der MASCC/ESMO empfehlen bei allen hoch emetogenen Chemotherapien (HEC) inklusive Anthrazyklin/Cyclophosphamid (AC)-basierter Regime eine Dreifachantiemese mit einem 5-HT3-, einem Neurokinin-1 (NK1)-Rezeptorantagonisten und Dexamethason. MASCC/ESMO empfehlen in ihren aktuellen Leitlinien von 2016 die Dreifachantiemese auch bei Carboplatin-haltigen moderat emetogenen Regimen (1). Prof. Dr. Karin Jordan, Halle, stellte im Rahmen der Parallelsitzung „Supportive Care“ beim ESMO-Kongress die 2016 aktualisierte Leitlinie und die Neuerungen vor. Während diese evidenzbasierten Leitlinien Daten aus aktuellen klinischen Studien berücksichtigen und regelmäßig aktualisiert werden, ist die Umsetzung der Erkenntnisse und Empfehlungen in die klinische Praxis oftmals mangelhaft.


Unzureichende Prophylaxe bei HEC und verzögerter CINV

Eine US-amerikanische online-Umfrage untersuchte bei in der Onkologie tätigen Krankenschwestern die routinemäßig durchgeführte Antiemese, die Umsetzung von Antiemese-Leitlinien sowie mögliche Hindernisse für deren Befolgung. Außerdem wurden die Schwestern nach ihrer Einschätzung bezüglich der mit der Antiemese erzielten Kontrolle von CINV und der Häufigkeit von unzureichendem Schutz, im Sinne von Chemotherapieabbrüchen oder -verschiebungen oder einer Notfallbehandlung im Krankenhaus befragt. 531 Krankenschwestern nahmen an der online-Umfrage teil, die meisten von ihnen waren in einer Praxis angestellt und hatten mehr als 5 Jahre Erfahrung in der Onkologie. Die am besten bekannten und in der Praxis am häufigsten angewendeten Antiemese-Leitlinien waren die des NCCN gefolgt von den Leitlinien der ASCO. Insgesamt zeigte sich in der täglichen Praxis nur eine unzureichende Einhaltung der Leitlinien, besonders in der verzögerten Phase (25-120 h nach der Chemotherapie) bei HEC. Vor allem wurden an Tag 1 zu selten NK1-Rezeptorantagonisten (RA) verwendet – 19% der Krankenschwestern gaben an, an Tag 1 bei HEC keinen NK1-RA zu verwenden. Außerdem wurden zur Prävention der verzögerten CINV ab Tag 2 mit 78% zu häufig 5-HT3-RA eingesetzt. 5-HT3-RA sind zur Prävention des vorwiegend Substanz-P-vermittelten verzögerten Erbrechens mit Ausnahme von Palonosetron, das länger wirksam ist als ältere Setrone und ein anderes Bindungsverhalten aufweist, weitgehend wirkungslos. Die Leitlinien empfehlen nach der Gabe einer Dreifachantiemese an Tag 1 für die verzögerte Phase Dexamethason und ggf. Aprepitant, wenn an Tag 1 Aprepitant als NK1-RA verwendet wurde. Als mit Abstand häufigster Grund dafür, dass nicht die von den Leitlinien empfohlenen Substanzen eingesetzt wurden, ist laut der Umfrage die Bevorzugung einer anderen Substanz durch den Arzt genannt. Nur bei 25% der teilnehmenden Krankenschwestern konnte aufgrund der angegebenen Substanzen eine leitliniengemäße Antiemese ermittelt werden.


Folgen der unzureichenden Antiemese: Klinikeinweisungen und Dosisverschiebungen

Nur 17% der teilnehmenden Schwestern berichteten, dass bei der Mehrzahl (> 75%) ihrer Patienten CINV optimal kontrolliert werde. 39% gaben an, dass bei 6-20% ihrer Patienten aufgrund von CINV eine Änderung am Chemotherapieschema vorgenommen werden musste. 61% der Schwestern beantwortete die Frage, ob bei ihnen behandelte Patienten wegen CINV in die Notaufnahme oder stationär aufgenommen werden mussten, mit ja. Am schwierigsten zu kontrollieren sei die verzögerte CINV, so die Erfahrungen der meisten Schwestern aus ihren Praxen. Eine weitere Herausforderung sei, die Auswirkungen der CINV auf den Alltag der Patienten und auf ihre Lebensqualität einzuschränken, berichtete Cindy Rittenberg, Los Angeles, die die Umfrage auf dem ESMO-Kongress vorstellte. Vor allem die hohe Prozentzahl an Patienten, deren Chemotherapieregime nicht in der vollen Dosis oder im geplanten Intervall verabreicht werden konnte und/oder die Hilfe im Krankenhaus benötigten, sei kritisch zu bewerten, so Rittenberg. Barrieren, die die Umsetzung evidenzbasierter Antiemese-Leitlinien verhinderten, müssten entfernt werden (2).

 
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