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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

23. Mai 2018 Aktualisierte S3-Leitlinie Lungenkrebs – Neuerungen für NSCLC Stadium IV

Interview mit Prof. Dr. med. Wolfgang Schütte, Krankenhaus Martha-Maria Halle-Dölau.

Vor kurzem wurde die aktualisierte S3-Leitlinie Lungenkrebs veröffentlich. Prof. Dr. Wolfgang Schütte sprach in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE über die wichtigsten Neuerungen, die das NSCLC Stadium IV betreffen.
Wolfgang Schütte
JOURNAL ONKOLOGIE: Was sind die wichtigsten neuen Empfehlungen in der aktualisierten S3-Leitlinie Lungenkarzinom mit dem Fokus auf das NSCLC Stadium IV?

Schütte:
Für das NSCLC Stadium IV gibt es 4 wichtige neue Empfehlungen: Vor Einleitung einer Therapie sollte am Tumorgewebe die molekular-pathologische Testung auf entsprechende therapeutisch relevante Treibermutationen durchgeführt werden. Das beinhaltet auch die Untersuchung auf therapierbare Treibermutationen, für die es zwar Medikamente, aber noch keine Zulassung gibt. In Gewebeproben von Therapie-naiven Patienten mit NSCLC im Stadium IV soll parallel zur molekularpathologischen Testung eine immunhistochemische Untersuchung auf PD-L1-Expression gemacht werden. Dies gilt für alle histologischen NSCLC-Typen. Bei einer PD-L1-Expression ≥ 50% sollte mit einer Immuntherapie begonnen werden, bei Patienten mit einer PD-L1-Expression < 50% mit einer klassischen Chemotherapie, bestehend aus Platin kombiniert mit einem modernen Chemotherapeutikum. Hier gibt es beispielsweise einen Vorteil für Pemetrexed + Cisplatin beim Adenokarzinom und für nab-Paclitaxel + Carboplatin beim Plattenepithelkarzinom sowie bei älteren Patienten – für über 70-Jährige besteht ein deutlicher Überlebensvorteil gegenüber konventionellem Taxan. Des Weiteren sollte vor Therapiebeginn geprüft werden, ob eine oligometastasierte Situation vorliegt, für die ein potenziell kurativer Ansatz besteht.
 
Tab. 1: Empfehlungen aus der S3-Leitlinie Lungenkrebs zur Erstlinientherapie des NSCLC Stadium IV. *Therapieentscheidung in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten (ECOG PS 0/1 vs. ECOG PS 2), 1Bei EGFR-ICH+ optional auch Cisplatin/Gemcitabin + AK, 2optional Erhaltungstherapie mit Pemetrexed
  Patienten mit
Treibermutation
Patienten ohne Treibermutation
  Testung obligat! Nicht-Plattenepithel-
karzinom/Platten-
epithelkarzinom
Nicht-Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom
PD-L1 > 50% PD-L1 < 50%
1st-line
Therapie*
TKI entsprechend
der Mutation
(ALK, EGFR, ROS-1,
BRAF V600)
Immunonkologie
(Pembrolizumab)
Platin-haltige Chemotherapie,
bzw. Carboplatin-haltige Chemo-
therapie mit Drittgenerations-
Zytostatika (z.B. Gemcitabin,
Paclitaxel, nab-Paclitaxel,
Docetaxel, Vinorelbin,
Pemetrexed), +/- AK oder
Monochemotherapie*1,2
Platin-haltige Kombinationen,
bzw. Carboplatin-haltige
Chemotherapie mit Dritt-
generations-Zytostatika
(z.B. Gemcitabin, Paclitaxel,
nab-Paclitaxel, Docetaxel,
Vinorelbin) oder Mono-
chemotherapie*1,2


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie gut werden die molekularpathologischen und immunhistochemischen Untersuchungen mittlerweile in der Praxis umgesetzt?

Schütte:
Das ist eine sehr schwierige Frage. Insgesamt glaube ich, dass inzwischen schon sehr breit getestet wird und Treibermutationen und PD-L1-Status für die Therapieentscheidung eine große Rolle spielen. Daneben gibt es aber das CRISP-Register, in dem eine nicht befriedigende Testungsrate von 50-70% festgestellt wurde. Registerdaten müssen jedoch mit einer gewissen Vorsicht gesehen werden. In den Lungenkrebszentren muss die Testrate ein Qualitätskriterium sein.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie hoch ist der Anteil der Patienten, für die eine klassische Erstlinien-Chemotherapie indiziert ist?

Schütte:
Der Anteil liegt weiterhin immer noch bei ca. 60% der Patienten mit NSCLC Stadium IV.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Chemotherapeutika werden zu den modernen Therapeutika gerechnet?

Schütte:
Zu den modernen beziehungsweise Drittgenerations-Chemotherapeutika werden Taxane, Gemcitabin, Vinorelbin sowie Pemetrexed und nab-Paclitaxel gezählt.


JOURNAL ONKOLOGIE: Platin-basierte Kombinationen sind ein Standard. Welche Empfehlungen gibt es zur Auswahl des Platins und worauf basieren diese Empfehlungen?

Schütte:
In der palliativen Situation stellt sich die Frage, ob man Cis- oder Carboplatin einsetzt. Aus meiner Sicht gibt es keinen eindeutigen Vorteil für Cisplatin in der palliativen Situation. Carboplatin hat eindeutig den Vorteil, dass es besser verträglich ist. Hinsichtlich der Kombinationspartner sollte auch auf das Nebenwirkungsspektrum geachtet werden. Mit nab-Paclitaxel wird z.B. keine Prämedikation benötigt, die Infusionsdauer ist kürzer und es besteht eine vergleichsweise günstige Neurotoxizität. In der Leitlinie wird Cisplatin präferiert, weil für Cisplatin in den Stadien I-III ein Vorteil nachgewiesen werden konnte. In Stadium IV sehe ich diesen Vorteil nicht. Hier stehen meines Erachtens Verträglichkeit und Applikationsdauer im Vordergrund.
 
Tab. 2: Empfehlungen aus der S3-Leitlinie Lungenkrebs zur Zweitlinientherapie des NSCLC Stadium IV. *Therapieentscheidung in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten (ECOG PS 0/1 vs. ECOG PS 2), 1nur beim Nicht-Plattenepithelkarzinom
  Patienten mit
Treibermutation
Patienten ohne Treibermutation
  Testung obligat! Nicht-Plattenepithel-
karzinom/Platten-
epithelkarzinom
Nicht-Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom
PD-L1 > 50% PD-L1 < 50%
2nd-line
Therapie*
TKI oder
Chemotherapie
Platin-haltige Chemotherapie
analog zur 1st-line Auswahl
(Platin-Kombination mit Drittgene-
rations-Zytostatika: z.B. Gemcitabin,
Paclitaxel, nab-Paclitaxel, Docetaxel,
Vinorelbin, Pemetrexed1)
Immunonkologie (Nivolumab, Atezolizumab,
Pembrolizumab)

oder Chemotherapie (Mono-CT +/- TKI bzw. AK)

oder TKI*


JOURNAL ONKOLOGIE: Eine Leitlinie dient zur Orientierung. In wie weit sollten/können auch Erfahrungen aus der klinischen Praxis berücksichtigt werden? Könnten Sie dazu Beispiele nennen?

Schütte:
Die S3-Leitlinie bietet eine sehr wichtige Orientierung und man sollte sie sehr genau kennen. Wer über die Leitlinie gut Bescheid weiß, kann und sollte aber auch an bestimmten Stellen aufgrund seiner klinischen Erfahrung abweichen, weil nicht jede individuelle Situation entsprechend der Leitlinie berücksichtigt werden kann. Es gibt zum Beispiel eine Zulassung von Docetaxel und Nintedanib, in der Docetaxel dreiwöchentlich gegeben wird. Wir wissen aber, dass auch die wöchentliche Gabe von Docetaxel sehr gut verträglich ist, und so ist es meiner Meinung nach legitim, auf die wöchentliche Gabe von Docetaxel auszuweichen. Eine ähnliche Situation besteht mit nab-Paclitaxel, das gemäß Zulassung wöchentlich appliziert wird, mit dem aber auch gute Erfahrungen mit der dreiwöchentlichen Gabe existieren. Wenn also Patienten weiter entfernt wohnen, für die eine dreiwöchentliche Gabe günstiger ist, so kann auch hier modifiziert werden.


JOURNAL ONKOLOGIE: In der zweiten Therapielinie ist heute eine Immuntherapie Standard. Wenn in der Erstlinie schon eine Immuntherapie gegeben worden ist, welche Optionen bestehen dann in der Zweitlinie?

Schütte:
Dazu gibt es keine Studien. Im Moment besteht Konsens, dass nach einer Erstlinien-Mono-Immuntherapie in der Zweitlinie eine Platin-haltige Chemotherapie entsprechend der Erstlinienoptionen gegeben wird. Bei einer Chemo-Immuntherapie in der Firstline würde man die Secondline-Optionen einsetzen. Optionen aus der Firstline sind Platin kombiniert mit einem Drittgenerations-Zytostatikum, und aus der Secondline-Behandlung die Kombinationen mit Docetaxel, z.B. Docetaxel/Nintedanib oder Docetaxel/Ramucirumab oder eventuell eine TKI-Therapie. Man kann davon ausgehen, dass die Immuntherapie zukünftig einen sehr großen Stellenwert haben wird und dass sie in Kombination mit Chemotherapie oder antiangiogenetischen Therapeutika weiteren Raum einnehmen wird. Dann besteht das Problem, dass die Immuntherapie für die Secondline nur noch eine untergeordnete Rolle spielen wird.


Vielen Dank für das Gespräch!


Die S3-Leitlinie Lungenkrebs finden Sie unter http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/lungenkarzinom/

Dr. rer. nat. Anita Schweiger


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