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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

26. Mai 2020
Seite 1/4
Adjuvante Therapie beim NSCLC

T. Ploenes1, W. E. E. Eberhardt2, M. Wiesweg2, N. Guberina3, C. Pöttgen3, M. Stuschke3, M. Schuler2, C. Aigner1. 1Abteilung Thoraxchirurgie und thorakale Endoskopie, Universitätsmedizin Essen – Ruhrlandklinik, 2Klinik für Onkologie, Westdeutsches Tumorzentrum, Universitätsmedizin Essen, 3Klinik für Strahlentherapie, Westdeutsches Tumor-zentrum, Universitätsmedizin Essen.

Die Behandlung des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) unterlag in den vergangenen Jahren enormen Veränderungen. Aus den immer komplexeren Behandlungsalgorithmen sind die adjuvanten Therapien nicht mehr wegzudenken. Wurde früher eher breitflächig behandelt, konnten nun über die letzten Dekaden eindeutige Kriterien herausgearbeitet werden, die den Einsatz einer adjuvanten Therapie nach stattgehabter Operation sinnvoll machen und sich in einem deutlich besseren Gesamtüberleben (OS) niederschlagen. Vor allem die Platin-basierte Chemotherapie ist hier als wichtiges Element zu nennen. Es bleibt abzuwarten, wie neuere Therapieformen wie z.B. die Immuncheckpoint-Inhibition und verfeinerte operative Zugänge die Therapiealgorithmen weiter verändern. In diesem Übersichtsartikel werden die heute gängigen und durch Studien belegten, klinischen Szenarien zur adjuvanten Therapie des NSCLC dargestellt.
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Das NSCLC ist eine der häufigsten malignen Grunderkrankungen in Deutschland. In den aktuellen Daten des Robert Koch-Instituts zeigen sich in Deutschland pro Jahr knapp über 50.000 Neuerkrankungen; im Jahr 2016 in Deutschland insgesamt bei 21.500 Frauen und bei 35.960 Männern (1). Für das Jahr 2020 wird nun eine leicht steigende Inzidenz erwartet, wobei sich die altersstandardisierten Erkrankungs- und Sterbedaten bei Männern sinkend und bei Frauen steigend in den letzten Jahren gegensätzlich entwickelten. Hierfür mitverantwortlich ist sicherlich auch das unterschiedliche Verhalten beider Geschlechter bzgl. des Tabakkonsums, welcher den Hauptrisikofaktor für die Erkrankung darstellt.
 
Über die letzten Jahrzehnte konnten beim NSCLC zahlreiche deutliche Verbesserungen in Bezug auf Diagnostik und Therapie herbeigeführt werden. Die Verbesserungen im Bereich Diagnostik betreffen v.a. die flächendeckende Verbreitung der Positronenemissionstomographien (PET-CTs) und die wesentlich weniger belastende invasive Abklärung des Mediastinums mittels endobronchialem Ultraschall gesteuerte transbronchiale Nadelaspiration (EBUS-TBNA) zur definitiven Klärung des mediastinalen Lymphknotenstatus. In den letzten Jahrzehnten haben neben den herkömmlichen, etablierten Therapien auch mehrere neuartige Therapieansätze einen Durchbruch feiern können, welche die Behandlung des NSCLC revolutioniert haben. Die Palette der Behandlung wird nun in den Frühstadien durch minimal-invasive und parenchymerhaltende Resektionstechniken bestimmt. Bei funktionell inoperablen Patienten ist die stereotaktische Bestrahlung eine Alternative. Im metas-tasierten Stadium haben sich Biomarker-gerichtete Systemtherapien und Immuncheckpoint-Inhibitoren zum Standard neben der konventionellen Chemotherapie entwickelt. Durch die stetige Verbesserung der therapeutischen Ansätze werden nun über alle Stadien zunehmend komplexe Therapiealgorithmen zur Behandlung des NSCLC angewendet, die sich auch in immer besseren OS-Raten niederschlagen. Die Expertise und die Fallzahlen des Zentrums spielen dabei eine wesentliche Rolle und wirken sich bei operativen Eingriffen nachgewiesenermaßen auf Morbidität und Mortalität aus (2).
 
Die klassische Definition der adjuvanten Therapie bezieht sich auf eine unterstützende Behandlungsmaßnahme nach vollständiger operativer Entfernung aller sichtbaren Tumoranteile zur Elimination von möglichen Mikrometastasen. In der Therapie des NSCLC stützt man sich hierbei v.a. auf die zwei onkologischen Säulen der systemischen (Chemo-) Therapie und der Strahlentherapie. Ziel dieser Therapien ist es immer, die Rezidiv-Wahrscheinlichkeit zu senken. Dabei wurde der aktuelle Behandlungsstandard durch große randomisierte Studien über die letzten 20 Jahre definiert und ist seitdem gültig (Tab.1) (3-7). Interessanterweise sind aber dennoch einige wesentliche Punkte insbesondere zur Frage der neoadjuvanten und/oder adjuvanten Behandlung noch nicht abschließend geklärt. So hat sich der Einsatz der adjuvanten Chemotherapie nach kurativer Resektion beim NSCLC über die Zeit dramatisch verändert. In dem 2004 publizierten International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT) wurden 1.867 Patienten nach kurativer Resektion (Pneumonektomien, Lobektomien und Segmentektomien) eines NSCLC in entweder beobachtendes Verhalten oder adjuvante Chemotherapie (Cisplatin + verschiedene Kombinationspartner) randomisiert (4). Das 5-Jahres-OS zeigte sich mit 44,5% zugunsten der adjuvanten Chemotherapie dem abwartenden Verhalten mit 40,4% als überlegen. Allerdings wurde bei genauerer Analyse der Ergebnisse klar, dass nicht jedes Tumorstadium gleich profitiert hatte. So zeigte die Hazard Ratio (HR) bzgl. des Versterbens in den Anfangsstadien des Primärtumors (also geringe Tumorgröße) und bei nodal-negativen Patienten keinen Benefit für eine adjuvante Chemotherapie. Die Gruppen der N2-positiven Patienten und der Patienten mit einem T3- bzw. T4-Tumor profitierten hingegen besonders von der Durchführung einer adjuvanten Therapie.
 
Tab. 1: Empfohlene Adjuvanz anhand der Tumorstadien (mod. nach (26)). grün=Operation alleine ausreichend, rot=Adjuvante Chemotherapie, blau=Bestrahlung (ggf. als additives Element) * Bei Infiltration des Tumors in die Brustwand wird im Stadium T3 und N1 bzw. N2 auch eine Nachbestrahlung des Tumorbereiches der Brustwand empfohlen. Aufgrund des Lymphknotenstatus liegt der Schwerpunkt der Adjuvanz aber auf der Chemotherapie. Zur besseren Verständlichkeit und um Verwechselungen mit einer mediastinalen Bestrahlung vorzubeugen, wird hier die adjuvante Chemotherapie hervorgehoben. ** Bestrahlung als lokal aggressive Therapie der Metastase und/oder als definitive Radiochemotherapie des Primarius.
Lupe
Tab. 1: Empfohlene Adjuvanz

 
Es konnten nun über die Zeit einige Kriterien zur Indikation einer adjuvanten Therapie definiert werden, welche nachweislich das Risiko eines Rezidivs senken können und daher seitdem sinnvoll in die Behandlung des NSCLC implementiert wurden (8, 9). In der umfassenden Metaanalyse von Pignon et al. konnte der OS-Vorteil bestätigt werden (10). Dieser liegt bei 5%.
 
Im Folgenden werden nun die Faktoren herausgearbeitet, bei denen eine adjuvante Therapie sinnvoll zum Einsatz kommen sollte. Diese sollten immer im Kontext der medizinischen Begleitumstände gesehen werden. Eine Diskussion dieser Faktoren mit Indikationsstellung zur adjuvanten Therapie sollte daher auch immer interdisziplinär im Rahmen einer Tumorkonferenz als Qualitätssicherungsinstrument erfolgen.
 
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