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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. Mai 2020
Seite 1/3
29. Urologischer Winterworkshop der DGFIT in Leogang, Österreich

Der 29. Urologische Winterworkshop in Leogang, Österreich, der vom 27.-31.01.2020 stattfand, kann mittlerweile schon auf eine lange Tradition zurückblicken. Auch in diesem Jahr präsentierten hochkarätige Referentinnen und Referenten therapeutische und diagnostische Innovationen. Das DGFIT-Symposium fand unter der Leitung von Prof. Dr. Christian Doehn, Lübeck, Prof. Dr. Michael Siebels, München, und Prof. Dr. Dominik Rüttinger, Penzberg, statt. Im Rahmen der Veranstaltung wurde auch der jährlich ausgeschriebene Wissenschaftspreis der DGFIT, der Clinical Science Award, an Prof. Dr. Sebastian Kobold, München, verliehen. Eine Zusammenfassung der Vorträge finden Sie im Folgenden.
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Immunonkologie in der urologischen Praxis – was geht?

 
Clemes Linné
Clemens Linné
Dr. Clemens Linné, Akademische Lehrpraxis an der TU Dresden.

Die Immunonkologie hat in der Therapie urologischer Tumorerkrankungen in den letzten 4 Jahren eine im erweiterten Sinne fulminante Wiederkehr erlebt und ist heute aus den systemischen Behandlungsoptionen beim metastasierten Nierenzellkarzinom (RCC) oder Urothelkarzinom nicht mehr wegzudenken. Insbesondere Kombinationen mit verschiedenen Wirkmechanismen spielen bei der RCC-Therapie aktuell in der Erstlinie eine tragende Rolle. Für den niedergelassenen Urologen ergibt sich damit ein erweitertes Arbeitsfeld und eine neue Herausforderung.

Neben der leitliniengerechten Auswahl der entsprechenden Therapie bzw. Therapiekombination stellt sicher ein qualifiziertes Nebenwirkungsmanagement einen wichtigen Faktor bei einer guten Patientenbetreuung dar. Die intravenöse Applikation der heute zur Verfügung stehenden Immunmodulatoren stellt bei zumeist feststehenden Dosierungen, relativ kurzen Applikationszeiten und dem recht geringen Risiko akuter Nebenwirkungen (Paravasate, Akutreaktionen) kein großes Problem dar und ist somit im ambulanten Setting eher von Vorteil. Problematisch kann, besonders bei Kombinationstherapien, das rechtzeitige Erkennen und sachgerechte Behandeln von Nebenwirkungen sein. Gerade manche Nebenwirkungen wie z.B. Durchfall können bei der Therapie des metastasierten RCC sowohl bei einer Therapie mit einem Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) als auch bei einer Therapie mit einem Checkpoint-Inhibitor auftreten. Hier sind ein möglichst rasches Erkennen des verursachenden Medikaments und die entsprechende Behandlung von großer Wichtigkeit. Da aber solche Nebenwirkungen im Vergleich zu anderen onkologischen Therapien eher selten sind, sollte dies prinzipiell kein Grund sein, entsprechende Therapiekonzepte in der urologischen Praxis nicht anzuwenden. Neben einer regelmäßigen Befragung nach gezielten Immuntherapie-bedingten Beschwerden sollten regelhaft auch entsprechende Blutuntersuchungen erfolgen. Daneben erscheint es sinnvoll, noch vor Einsatz von Immuntherapeutika Kontakt mit anderen Organspezialisten (z.B. Endokrinologen, Pulmologen, Gastroenterologen u.a.) aufzunehmen, um dann bei einem auftretenden Problem oder einer jeweiligen Fragestellung schnell mit dem entsprechenden Kollegen zwecks Rückfrage Kontakt aufzunehmen oder ggf. den entsprechenden Patienten kurzfristig vorzustellen.

Der Einsatz von Immunmodulatoren stellt also zusammengefasst kein grundsätzliches Problem in der urologischen Praxis dar. Bei möglicherweise weiter zunehmenden Indikationen im Bereich der Uro-Onkologie und den für die Durchführung der Therapie notwendigen logistischen Anforderungen und Erfahrungen wird dies eventuell auch im Bereich der ambulanten Urologie eine gewisse „Spezialisierung“ zur Folge haben.
 

S3-Leitlinie Nierenzellkarzinom: Wie geht Systemtherapie im Jahr 2020?

 
Christian Doehn
Christian Doehn
Prof. Dr. Christian Doehn, Urologikum Lübeck.

Derzeit sind 16 Medikamente aus 4 Substanzgruppen zur Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms (mRCC) zugelassen. Die meisten Vertreter gehören zu den Tyrosin-kinase-Inhibitoren (TKI). Neue immunonkologische Ansätze beinhalten insbesondere Antikörperbasierte Strategien. Von den wohl in mind. dreistelliger Zahl vorliegenden Checkpoints auf der Oberfläche von (u.a.) Immun- und Tumorzellen spielen beim Nierenzellkarzinom die Antikörper-vermittelten Checkpoint-Inhibitoren (CI) von PD-1 (z.B. Nivolumab, Pembrolizumab), PD-L1 (z.B. Avelumab) sowie CTLA-4 (z.B. Ipilimumab) derzeit die größte Rolle.

Verschiedene klinische und laborchemische Parameter erlauben eine Aussage zur Prognose des Patienten mit mRCC. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf das Gesamtüberleben (OS), weniger für das progressionsfreie Überleben (PFS) und gar nicht für die Ansprechrate (RR). Im MSKCC-Score (auch Motzer-Score) werden die Parameter Allgemeinzustand, Zeit von Diagnose bis zur Therapie (von Metastasen), Hämoglobin, Laktatdehydrogenase und korrigiertes Kalzium betrachtet und für jedes abnorme Ergebnis ein Punkt verteilt. Eine gute, intermediäre und schlechte Prognose (im Hinblick auf das OS) wird angenommen bei 0 Punkten, 1-2 Punkten bzw. 3 und mehr Punkten. Im IMDC-Score (auch Heng-Score) werden die Parameter Allgemeinzustand, Zeit von Diagnose bis zur Therapie (von Metastasen), Hämoglobin, korrigiertes Kalzium, neutrophile Granulozyten und Thrombozyten betrachtet und für jedes abnorme Ergebnis ein Punkt verteilt. Eine gute, intermediäre und schlechte Prognose (im Hinblick auf das OS) wird angenommen bei 0 Punkten, 1-2 Punkten bzw. 3 und mehr Punkten. In den Studien der letzten Jahre wurden die o.g. Scores und auch die jeweiligen Risikogruppen in unterschiedlicher Weise verwendet. Teilweise sind diese Aspekte auch in den Zulassungstext übernommen worden. Das genannte Vorgehen erschwert den Vergleich verschiedener Studien.

Im Jahr 2019 wurden 3 Kombinationstherapien zur Erstlinientherapie des mRCC zugelassen: die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab, die Kombination aus Pembrolizumab und Axitinib und die Kombination aus Avelumab und Axitinib. Bei allen genannten Kombinationstherapien wurde in den zugehörigen Studien gegen Sunitinib geprüft.

Am 22.03.2020 – also 4 Wochen nach der Tagung in Leogang – wurde die Konsultationsfassung der S3-Leitlinie Nierenzellkarzinom vorgestellt. Vorbehaltlich eventueller Änderungen in der finalen Fassung, wird als Standardempfehlung für Patienten mit guter Prognose nach Heng (etwa 20% aller Patienten) die Kombination aus Pembrolizumab und Axitinib ausgesprochen. Patienten mit intermediärer Prognose (etwa 60% aller Patienten) oder schlechter Prognose (etwa 20% aller Patienten) sollen die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab oder die Kombination aus Pembrolizumab und Axitinib erhalten. Die dritte zugelassene Kombination (Avelumab und Axitinib) ist aufgrund noch „unreifer“ Daten für das Gesamtüberleben derzeit nicht genannt. Bei fehlender Eignung für eine Kombinationstherapie, sollen bei Patienten mit guter Prognose Bevacizumab und Interferon oder Pazopanib oder Sunitinib oder Tivozanib zum Einsatz kommen. Bei Patienten mit intermediärer oder schlechter Prognose sollte Cabozantinib eingesetzt werden. Alternativ hierzu kann auch Temsirolimus verwendet werden.

Für den Fall einer Vorbehandlung mit einem TKI oder Bevacizumab und Interferon bleibt die bisherige Zweitlinienempfehlung für Nivolumab oder Cabozantinib bestehen. Alternativ kann die Kombination aus Lenvatinib und Everolimus eingesetzt werden. Nach Verwendung einer Kombinationstherapie im Erstlinienansatz, ist kein Standard etabliert. Es sollte daher mit einem TKI, der bisher nicht zum Einsatz gekommen war, weiterbehandelt werden. Für eine Drittlinientherapie ist kein Standard etabliert.

Bei aller Euphorie über die Ergebnisse der genannten Kombinationsstudien (CI + CI oder CI + TKI) muss beachtet werden, dass die Anzahl der Grad-3/4-Nebenwirkungen höher ist als bei einer CI-Monotherapie. Ebenso können sich neue therapeutische Herausforderungen im Nebenwirkungsmanagement ergeben. Als Beispiel sei genannt: TKI-bedingte Diarrhoe vs. CI-bedingte Diarrhoe vs. Kombination aus beiden Ursachen.

Zukünftige Aktivitäten müssen weiterhin Antworten auf die folgenden Punkte liefern: Patientenselektion, Biomarker, (bildgebende) Bewertung des Therapieansprechens und Nebenwirkungsmanagement.

 
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