Adenokarzinom | Beiträge ab Seite 11

Die an der oberen Thoraxapertur gelegenen Pancoast-Tumoren stellen aufgrund ihrer anatomischen Lokalisation besondere Herausforderungen an die Behandlung. Multimodale Behandlungskonzepte mit einer Induktionschemo-/Strahlentherapie gefolgt von einer operativen Resektion bringen die besten Langzeitergebnisse. Durch Erweiterungen der technischen Möglichkeiten sind auch komplexe Resektionen möglich. Aufgrund der Komplexität der Operation sollte diese in erfahrenen Zentren durchgeführt werden.

Durch stetig optimierte Therapieansätze steigt die Rate an Langzeitüberlebenden mit einer Krebserkrankung. Es wird daher für den einzelnen Patienten wahrscheinlicher, bei Oligometastasierung/-progress oder symptomatischer Metastasierung eine Strahlentherapie (RT) zu erhalten. Die Kombination von RT und zielgerichteten antitumorösen Medikamenten kann z.B. ein vorzeitiges Umstellen der Systemtherapie verhindern. Es ist zu erwarten, dass diese „neuen“ Medikamente auch in der kurativen Situation vermehrt eingesetzt werden, z.B. in Kombination mit einer kurativen Radiochemotherapie (RCT), die bei vielen Organtumoren die Standardtherapie ist. Bei den klassischen Zytostatika ist bei Gemcitabin allgemein und bei Anthrazyklinen simultan zur Thorax-RT Vorsicht geboten. Bei neueren zielgerichteten Medikamenten gilt dies für BRAF-Inhibitoren generell, Bevacizumab bei Thorax-RT und Sorafenib/Sunitinib bei RT der Leber. Insgesamt sollten bei simultaner oder sequentieller Therapie hochkonformale RT-Techniken eingesetzt und der Patient klinisch engmaschig überwacht werden.

Krebs bei unbekanntem Primärtumor (cancer of unknown primary, CUP) stellt eine heterogene Gruppe von Karzinomerkrankungen dar, bei denen nicht der Primärtumor, sondern die Metastasen im Vordergrund stehen. Bei dieser Tumorerkrankung gelingt es trotz aufwändiger diagnostischer Maßnahmen nicht, die anatomische Lokalisation des Primärtumors zu klären, während dessen Metastasen klinisch oder bildgebend darstellbar und nach Biopsie oder Resektion histologisch gesichert sind. Der Pathologe unterscheidet dabei Plattenepithelkarzinome (SCC CUP), Adenokarzinome (ACUP) und undifferenzierte Karzinome (UCUP). Zusätzlich müssen die neuroendokrinen CUP genannt werden.

Das CUP-Syndrom (Cancer of Unknown Primary) macht 3-5% aller Krebserkrankungen aus und ist definiert als unbekannte Lokalisation des Primärtumors (1). Die Inzidenz der als CUP diagnostizierten Fälle ist zwar zurückgegangen, dies schlägt sich jedoch nicht in einem besseren medianen Überleben (mOS) der Patienten nieder: Das mOS der Patienten mit CUP-Syndrom beträgt etwa 9 Monate, wie Phase-II-Studien mit Platin-basierten Kombinationschemotherapien gezeigt haben (2). Klinisch präsentiert sich das CUP-Syndrom als überaus heterogen – von der undifferenzierten Neoplasie bis zum schlecht oder gut differenzierten Adenokarzinom. In ca. 85% der Fälle soll eine klinisch relevante Genveränderung vorliegen, die sich therapeutisch möglicherweise adressieren lässt (3). Die Phase-II-Studie CUPISCO (4) prüft nun bei CUP-Patienten nach einem umfassenden Tumorprofiling die Effektivität und Sicherheit einer zielgerichteten Therapie.

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist die häufigste Pankreas-Neoplasie (85-90% aller malignen Tumoren des Pankreas). Aktuell ist das Pankreaskarzinom in Deutschland bereits die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Weil Frühsymptome meist fehlen, wird es häufig erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Dies ist ein Grund für die ungünstige Prognose der am Pankreaskarzinom erkrankten Patienten. Der einzige kurative Ansatz ist eine radikale Tumorresektion, meist gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie. Allerdings sind weniger als 20% der Patienten bei Erstdiagnose operabel. Beim nicht-operablen Pankreaskarzinom stehen verschiedene Chemotherapieoptionen und die supportive Therapie zur Verfügung.

Das Adenokarzinom des Pankreas hat von allen onkologischen Erkrankungen die schlechteste Prognose und gehört zu den Karzinomen mit der höchsten krebsspezifischen Mortalität. Aufgrund der unspezifischen klinischen Symptomatik und aggressiven Tumorbiologie erfolgt die Diagnosestellung bei der Mehrheit der Patienten erst in einem fortgeschrittenen Stadium. Bei inoperablen und metastasierten Tumoren führt eine palliative Chemotherapie zu einer Verlängerung der Überlebenszeit und Verbesserung der Lebensqualität (1). Zugelassene Substanzen in der palliativen Erstlinientherapie sind Gemcitabin alleine oder in Kombination mit nab-Paclitaxel oder Erlotinib, zusätzlich steht die Kombinationschemotherapie FOLFIRINOX zur Verfügung (Abb. 1). Die Fortschritte in der Diagnostik und Therapie des Pankreaskarzinoms haben bisher nur in kleinen Subgruppen zu einer Senkung der Sterblichkeit geführt (2). Eine Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten durch personalisierte Therapiestrategien und die Erforschung prädiktiver Biomarker könnten zukünftig zur Verbesserung der Prognose beitragen.

In einer retrospektiven multizentrischen Studie bei NSCLC-Patienten in Stadium IV und mit aktivierenden Mutationen (n=527, median 60 Jahre alt, überwiegend Adenokarzinom), die Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI; 92% Anti-PD-1) erhielten, wurde folgendes gezeigt: Die beste Ansprechrate betrug 19%, das mediane progressionsfreie Überleben (PFS) und Gesamtüberleben (OS) der Gesamtpopulation lagen bei 2,8 und 13,3 Monaten. Bei den molekularen Subgruppen zeigten sich Unterschiede: So hatten EGFR-mutierte NSCLC-Patienten ein kürzeres PFS als KRAS-mutierte (p<0,001).

Vor kurzem wurde die aktualisierte S3-Leitlinie Lungenkrebs veröffentlich. Prof. Dr. Wolfgang Schütte sprach in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE über die wichtigsten Neuerungen, die das NSCLC Stadium IV betreffen.

Eine randomisierte, offene, Multizenterstudie zum Einsatz von Cabazitaxel versus einem Androgenrezeptor (AR)-gerichteten Präparat (Abirateron oder Enzalutamid) bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) nach Vorbehandlung mit Docetaxel und frühem Nicht-Ansprechen nach AR-gerichtetem Präparat (CARD) – Studie AP 97/17 der AUO.

Mit Ramucirumab/Paclitaxel steht heute ein etablierter Standard für die Zweitlinientherapie des metastasierten Magenkarzinoms zur Verfügung, der für die Mehrheit der Patienten geeignet ist. Patienten, die für eine Chemotherapie nicht fit genug sind, haben mit der Ramucirumab-Monotherapie ebenfalls eine effektive Zweitlinien-Option.

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas macht 85-90% der malignen epithelialen Tumoren des Pankreas aus und ist damit die häufigste Pankreas-Neoplasie. Aktuelle Prognosen zeigen, dass bis 2024 jeder zweite krebsbedingte Todesfall auf diese Erkrankung zurückzuführen sein wird. Dies unterstreicht die Bedeutung einer Optimierung von Früherkennungs- und Therapiemöglichkeiten beim Pankreaskarzinom. Hierfür unabdingbar ist eine Beschäftigung mit den Entstehungsmechanismen und der Krankheitsprogression auf molekularer Ebene, um potentielle Marker und therapeutische Targets zu identifizieren. In den letzten Jahren wurden auf der Basis von Hochdurchsatzanalysen weitergehende Kenntnisse zur Pathogenese der Erkrankung gewonnen, sodass mittlerweile die Tumorentstehung sowie der zeitliche Rahmen der Karzinom-Entwicklung sowie die weitere Krankheitsprogression skizziert werden können. Zusätzlich liegen detaillierte Kenntnisse über im Rahmen der Karzinogenese deregulierte Signalwege vor.

Wirksamkeit von Ramucirumab+Paclitaxel vs. Paclitaxel alleine bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Plattenepithelkarzinom des Ösophagus, die auf eine Erstlinientherapie mit Platin und 5-Fluorouracil progredient sind – eine randomisierte Phase-II-Studie der AIO.

Bei der CanStem111P handelt es sich um eine internationale, offene, randomisierte Phase-III-Studie für Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom in der Erstlinientherapie.

Es handelt sich um eine prospektive, randomisierte, doppelverblindete, Placebo-kontrollierte Phase-III-Studie für Patienten mit metastasiertem Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs.

Das Ösophaguskarzinom ist weltweit die 8-häufigste maligne Tumorentität. Obwohl das Plattenepithelkarzinom der weltweit häufigste Tumortyp ist, zeigen die Adenokarzinome in der westlichen Welt eine steigende Inzidenz und übersteigen hier die Häufigkeit des Plattenepithelkarzinoms. Die Prognose bleibt – trotz geringer Fortschritte seit Einführung der neoadjuvanten Therapie – schlecht. Die molekulare Charakterisierung beider histologischer Hauptkarzinom-Varianten unterstreicht die Unterschiede zwischen beiden Entitäten. Dies sollte in zukünftigen Studienplanungen Berücksichtigung finden. Der am häufigsten vorkommende Subtyp 1 des Plattenepithelkarzinoms zeigt molekular viele Parallelen zum Plattenepithelkarzinom der Lunge oder des Mundbodens. Das Adenokarzinom wiederum weist viele Parallelen zum chromosomal-instabilen Subtyp (CIN) des Magenkarzinoms auf und teilt sich mit diesem Subtyp die gehäufte HER2/neu-Amplifikation. Darüber hinaus bestehen aber auch Therapie-relevante molekulare Unterschiede zum Adenokarzinom des Magens.

Seit Jahrzehnten wird eine steigende Inzidenz des Ösophaguskarzinoms beobachtet. Dies betrifft in den westlichen Industrienationen Adenokarzinome stärker als Plattenepithelkarzinome. Die kurative Therapie beider histologischer Subtypen umfasst multimodale Konzepte mit chirurgischen, strahlentherapeutischen und systemtherapeutischen Therapieoptionen. Strahlentherapeutische Behandlungskonzepte werden im Wesentlichen als definitive Radiochemotherapie oder als neoadjuvante Radiochemotherapie vor geplanter Resektion eingesetzt. Neuere Studienergebnisse zeigen für das multimodale Konzept aus neoadjuvanter Radiochemotherapie und Chirurgie ein verbessertes Überleben der behandelten Patienten im Vergleich zur alleinigen Resektion. Entscheidend hierbei ist der Einsatz moderner Bestrahlungstechniken und Chemotherapieprotokolle, der eine effektive und besser verträgliche Behandlung ermöglicht.

Chemotherapie stellt bei ösophagogastralen Tumoren weiterhin die Grundlage in der Behandlung fortgeschrittener Stadien dar, Immuntherapie hat bislang keinen festen Stellenwert. Verschiedene Checkpoint-Inhibitoren (CIs) befinden sich v.a. für fortgeschrittene Tumoren des Magens, des gastroösophagealen Übergangs (AEG) und des Ösophagus in der klinischen Testung und konnten einen möglichen therapeutischen Nutzen demonstrieren. Insbesondere die PD-1-Inhibitoren Pembrolizumab und Nivolumab zeigten vielversprechende Ergebnisse, sodass Pembrolizumab in den USA bereits eine Zulassung in der Drittlinientherapie des Magenkarzinoms erhielt. Die Ergebnisse laufender Studien, insbesondere in der Kombination mit einem weiteren CI, (Radio-)Chemotherapie oder monoklonalen Antikörpern werden hoffnungsvoll erwartet, um die Therapie dieser Tumorentität möglicherweise zu optimieren. Prädiktive Marker sind bisher nicht etabliert und werden dringend benötigt.