Montag, 26. August 2019
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Multiples Myelom

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Das Multiple Myelom (MM) wird als B-Zell-Lymphom und damit in die Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphome eingeordnet. Beim MM vermehren sich klonale Plasmazellen unkontrolliert. Plasmazellen haben die Aufgabe, Immunglobuline (Antikörper) zu produzieren, beim MM entstehen nicht funktionsfähige Paraproteine (im Urin als Bence-Jones-Proteine bezeichnet). Die Inzidenz beträgt in Deutschland laut RKI pro 100.000 Einwohner 9,2 Männer und 7,4 Frauen.

Im Knochenmark können sich die bösartigen Plasmazellvermehrungen an mehreren Stellen manifestieren (daher der Begriff Multiples Myelom).

Ist nur ein Krankheitsherd im Knochenmark auszumachen, wird dies als Plasmozytom bezeichnet. Bei seltenen Manifestationen außerhalb des Knochenmarks spricht man je nach Ort von Extramedullärem Myelom (typischerweise in Nebenhöhlen, Nasopharynx, Lunge), im Blut spricht man von einer Plasmazell-Leukämie.

Als Vorstufe des MM wird die Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) bezeichnet. Noch seltener kann sich aus einem MGUS ein sogenanntes Sklerotisches Myelom entwickeln.

Ist ein MM nachgewiesen, aber mit schleichendem Verlauf und asymptomatisch (= ohne CRAB-Symptomatik, s.u.), bezeichnet man dies als Smoldering MM. Hier gibt es Patienten, die ein sehr hohes Risiko haben, innerhalb kurzer Zeit ein symptomatisches Multiples Myelom zu entwickeln.

Reziviert die Erkrankung oder spricht nicht mehr auf die Behandlung an, liegt ein rezidiviertes/refraktäres Multiples Myelom (RRMM) vor.

Die Stadieneinteilung erfolgt durch das International Staging System (ISS), die die Tumorlast anhand der Menge an Beta-2-Mikroglobulin und Albumin misst.
 

Konsensus-Update der Diagnosekriterien durch die International Myeloma Working Group

Endorganschädengelten als belegt, wenn CRAB-Kriterien (Hyperkalzämie, Nierenversagen, Anämie, Knochenläsionen) erfüllt sind. Sobald ein CRAB-Kriterium auftritt, sollte die Therapie begonnen werden. Die Kriterien wurden gerade überarbeitet einschließlich einer moderneren Labordiagnostik und Bildgebung, um vor allem den Übergang von einem Smoldering Myeloma zu einem MM früher erkennen und behandeln zu können (1):

- Niere: GFR < 40 ml/min (statt Fixwert Serumkreatinin >173 µmol/l),

- Knochen: Nachweis osteolytischer Läsionen per MRI, CT, PET-CT statt Röntgenbild,

- non-CRAB-Kriterien wie Hyperviskosität werden ebenfalls als Hinweis auf Endorganschäden in Betracht gezogen,

- Nachweis von sogenannten "Myeloma-defining events" (Leichtketten-Nephropathie, ≥60% Plasmazellklone im Knochenmark oder mehr als eine fokale Läsion (>5 mm) im MRI) (Das Vorliegen bereits eines dieser Events führt zur Diagnose MM, auch wenn keine CRAB-Symptome vorliegen).

Hochrisiko-Zytogenetik, also Chromosomen-Aberrationen wie del(17p13), t(4;14) und/ oder +1q21, ist ein negativer Prognose-Marker. Dies gilt auch für Plasmazellkonzentrationen im Knochenmark >10% sowie einen hohen Anteil an Paraproteinen. Kommt hierzu noch ein erhöhter GEP70-Risiko-Score, liegt das Progressionsrisiko zu einem MM in den nächsten 2 Jahren bei 67% (2).

Mit Proteasominhibitoren der 2. Generation (Bortezomib, Carfilzomib) und immunmodulierenden Substanzen (Lenalidomid, Pomalidomid, Thalidomid) werden bessere Ansprechraten als unter Chemotherapie erreicht.

Lenalidomid, Thalidomid und Pomalidomid sind in der Kombination mit Melphalan und Prednison zur Erstlinientherapie zugelassen.

In der Rezidivsituation wird die Therapie vor allem durch Komorbiditäten und Toxizität der vorherigen Therapien beeinflusst. Der Einschluss in Studien wird für diese RRMM-Patienten angestrebt.

 

Neue Wirkmechanismen wie HDAC-Inhibition werden zu bestehenden Regimen gegeben, um die zytotoxische Wirkung zu verstärken und Refraktärität aufzuheben: Der pan-HDAC-Inhibitor Panobinostat verbesserte in Kombination mit Bortezomib und Dexamethason in der Phase-III-Studie PANORAMA 1 signifikant das Ansprechen und das progressionsfreie Überleben (PFS) von Patienten mit RRMM im Vergleich zu Bortezomib und Dexamethason.

Daneben gibt es weitere, auch spezifischere HDAC6-Inhibitoren (Siehe auch Eintrag HDAC-Inhibition), die in Studien geprüft werden.

IMiDs und Proteasominhibitoren der 2. Generation in Kombination mit neuen Substanzen wie monoklonalen Antikörpern (z.B. Elotuzumab) eröffnen weitere Möglichkeiten, die Therapie beim rezidivierten/refraktären Multiplen Myelom in Zukunft noch weiter zu verbessern und möglicherweise auch Vorteile für das Gesamtüberleben zu zeigen. 

Selbsthilfeorganisationen unter: www.myelom-deutschland.de

Literatur:

(1) Rajkumar SV et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Volume 15, No. 12, e538-e548, November 2014.

(2) Dhodapkar et al. Clinical, genomic, and imaging predictors of myeloma progression from asymptomatic monoclonal gammopathies (SWOG S0120). Blood. 2014 Jan 2;123(1):78-85. doi: 10.1182/blood-2013-07-515239.

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