Montag, 16. September 2019
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Auf die Vielfalt an malignen Tumoren der Schilddrüse muss in der Therapie unterschiedlich reagiert werden

© Sebastian Kaulitzki / Fotolia.com

Maligne Tumoren der Schilddrüse repräsentieren mit ca. 5.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland weniger als 2% aller Krebsneuerkrankungen (1). Ihre Inzidenz ist jedoch weltweit steigend. Bei risikoadaptierter, individueller Therapieplanung und -durchführung ist die Prognose für Patienten mit differenzierten Schilddrüsenkarzinomen sehr günstig mit 10-Jahres-Überlebensraten von 85-95%.

Die meisten Karzinome gehen von den Schilddrüsenhormon-produzierenden Thyreozyten aus. Hierbei wird unterschieden zwischen dem papillären Schilddrüsenkarzinom (PTC) (mit circa 60-80% der häufigste Tumortyp), dem follikulären Schilddrüsenkarzinom (FTC) (10-15%), dem gering differenzierten Schilddrüsenkarzinom (PDTC) (5%) und dem undifferenzierten (anaplastischen) Karzinom (UTC) (2-5%). Eine weitere Entität stellen die von den diffus verteilten C-Zellen ausgehenden medullären Schilddrüsenkarzinome (MTC) (5-10%) dar. Pathogenetisch unterscheidet man beim MTC das sporadische MTC (75%) vom hereditären MTC (25%) mit neoplastischer C-Zell-Hyperplasie als obligater Präkanzerose im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 (MEN 2a und MEN 2b) sowie dem familiären MTC (FMTC). Zu Grunde liegen dem hereditären MTC Mutationen im RET-Protoonkogen (2, 3). Maligne Lymphome (ML) und Sarkome der Schilddrüse sowie Metastasen (z.B. beim Nierenzellkarzinom) sind selten, Plattenepithelkarzinome, muzinöse Karzinome sowie Mukoepidermoid-Karzinome der Schilddrüse stellen Raritäten dar (2, 3).

In Deutschland lassen sich bei 30-40% der Frauen, sowie 20-30% aller Männer Knoten in der Schilddrüse sonografisch detektieren. Hiervon sind ca. 80-85% szintigrafisch hypofunktionell bzw. kalt. Da aber nur maximal 3-5% der kalten Knoten tatsächlich maligne sind, erfordert dies eine differenzierte Abklärung, um unnötige Operationen zu vermeiden.

Grundsätzlich sollte jeder szintigrafisch kalte Knoten > 1 cm, bzw. sonografisch suspekte Knoten auch unter 1 cm, durch die Feinnadelpunktion (FNP) weiter abgeklärt werden. Ein negativer Befund schließt ein Karzinom nicht aus. Ergänzende molekulargenetische Untersuchungen, z.B. auf BRAF, können die Aussagekraft der FNP erhöhen und bei positivem Nachweis prädiktiv prognostische Bedeutung haben (4, 5).

PTC stellen mit 60-80% den häufigsten und meist zugleich prognostisch günstigsten Tumortyp der Schilddrüsenkarzinome mit einer Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit von ca. 90% dar. Das PTC tritt häufig multifokal (30-60%) auf und metastasiert frühzeitig lymphogen (50-80%), während eine hämatogene Metastasierung selten ist. Aus diesem Grunde wird beim PTC > 1 cm bei prä- oder intra-operativer Diagnosesicherung die totale Thyreoidektomie als Therapie der Wahl empfohlen (4). Die Indikation zur therapeutischen zentralen Lymphknotendissektion (LKD) besteht bei klinischem, bildgebendem (Sono, CT, MRT, PET) oder intraoperativ bioptischem Metastasenverdacht/-nachweis.

Das FTC ist nur selten multifokal und metastasiert selten lymphogen (5-15%). Hingegen wird im Vergleich zum PTC eine hämatogene Metastasierung bereits initial in 10-15% der Fälle beobachtet. Neuere Daten zeigen, dass zwei morphologische Subtypen des FTC mit deutlich unterschiedlichem biologischen Verhalten (Lokalrezidive, Lymphknotenmetastasen, Fernmetastasen) und Prognose differenziert werden müssen. Hierdurch wird eine individuellere Therapieplanung ermöglicht. Entsprechend der WHO-Klassifikation von 2009 werden das minimal invasive follikuläre Karzinom (MIFTC) (circa 2/3 der FTC) und das breit (bzw. ausgedehnt-, grob-, weit-) invasive Karzinom (WIFTC) unterschieden.

Das PDTC unterscheidet sich auf Grund der höheren Aggressivität, häufiger auftretender Lymphknotenmetastasen (50-70%) und einer daraus resultierend deutlich schlechteren Prognose von den differenzierten Karzinomen (PTC, FTC) und wird hinsichtlich der Morphologie und des biologischen Verhaltens zwischen den gut differenzierten und den undifferenzierten Karzinomen eingeordnet. Auf Grund der häufig verminderten Fähigkeit zur Jodspeicherung kommt dem onkologisch adäquaten, radikalen chirurgischen Primäreingriff eine besondere Bedeutung zu. Unabhängig von der Primärtumorgröße wird daher beim PDTC die Thyreoidektomie mit prophylaktischer zervikozentraler Lymphadenektomie (K1a und K1b) empfohlen (4). Ergeben sich in der Bildgebung Hinweise für Lymphknotenmetastasen in einem lateralen Kompartment, sollte dies therapeutisch systematisch ausgeräumt werden (K2 bzw. K3).

Das UTC stellt einen der bösartigsten malignen Tumore dar und ist für etwa 90% der Todesfälle beim Schilddrüsenkarzinom verantwortlich. Im seltenen Fall eines auf die Schilddrüse begrenzten UTC wird die Hemithyreoidektomie/Thyreoidektomie mit Resektion der befallenen Lymphknoten gefolgt von einer postoperativen Radiatio empfohlen (4).

Bei klinisch bzw. biochemisch oder zytologisch nachgewiesenem MTC ist die Indikation zur totalen Thyreoidektomie gegeben, da das MTC in mindestens 10% multifokal auftritt. Da das MTC auch schon im Frühstadium sehr häufig klinisch okkulte Mikrometastasen aufweist, erfolgt die Thyreoidektomie bei nachgewiesenem sporadischen MTC in Kombination mit einer bilateral zentralen und ipslateral lateralen systematischen Lymphadenektomie.

Ausführliche Informationen hierzu finden Sie unter www.journalonko.de

Literatur:

(1) Robert Koch Institut. Krebs in Deutschland 2003-2004. Häufigkeiten und Trends. In: Robert Koch Institut Berlin und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. Lübeck (Hrsg), 2008, 6. überarbeitete Auflage, Berlin, 86-89.

(2) Assmann G, Natrath W: Pathomorphologie und Tumorausbreitung. In Tumormanual Endokrine Tumore, Tumorzentrum München, 3. Auflage 2013: S 7-13; W. Zuckschwerdt Verlag München.

(3) DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PhU, Eng Ch (ed.). WHO Classifikation of tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Endocrine Organs. IARC Press, Lyon, 2004; 49-133.

(4) Dralle H, Musholt TJ, Schabram J et al. German Association of Endocrine Surgeons practice guideline for the surgical management of malignant thyroid tumors. Langenbecks Arch Surg. 2013; 398(3):347-75.

(5) Gärtner R, Scheidhauer K, Negele T, Spitzweg C. Präoperative Diagnostik bei Struma nodosa. In Tumormanual Endokrine Tumore, Tumorzentrum München, 3. Auflage 2013: S 13-18; W. Zuckschwerdt Verlag München.

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