Schmerz | Beiträge ab Seite 11

Unerträgliches Leiden in der letzten Lebensphase bzw. die Angst vor einem solchen Leiden wird von manchen Patienten als Grund für den Wunsch nach einem beschleunigten Eintritt des Todes angeführt. Der angemessene Umgang mit Situationen unerträglichen Leidens erfordert neben klinischen auch ethische, rechtliche und kommunikative Kompetenzen. In diesem Beitrag wird zunächst ein kurzer Überblick über Gründe für Sterbewünsche gegeben sowie ausgewählte standesethische und rechtliche Aspekte der Handlungspraxis am Lebensende vorgestellt. Im Anschluss erfolgt eine Vorstellung klinischer und ethischer Herausforderungen der Sedierung in der letzten Lebensphase („Palliative Sedierung“), die als Ultima-ratio-Option bei unerträglichem Leiden zur Verfügung steht.

Die Erfassung der Lebensqualität aus der Patientenperspektive hat in der Onkologie eine lange Tradition. Unter dem Begriff der gesundheitsbezogenen Lebensqualität werden allerdings eine ganze Reihe verschiedener Aspekte körperlicher, psychischer und sozialer Gesundheit subsummiert. Neben einem konzeptuellen Modell, das die Zusammenhänge zwischen diesen Aspekten erklärt, stellen wir die Haupteinsatzgebiete der Lebensqualitätsmessung in wissenschaftlichen Studien und klinischer Praxis vor. Darüber hinaus berichten wir von internationalen Initiativen, die krebsspezifische (EORTC) und generische (PROMIS) Lebensqualitätsmaße entwickeln sowie Kernzielparameter für verschiedene Krebserkrankungen definieren (ICHOM). Abschließend wird am Fallbeispiel des Brustzentrums der Charité – Universitätsmedizin Berlin die Implementierung der Lebensqualitätsmessung in der klinischen Praxis beschrieben.

Tumorassoziierte Fatigue ist eine der häufigsten Nebenwirkungen von onkologischen Erkrankungen. Fatigue prägt sich in unterschiedlicher Art, Dauer und Intensität aus. Davon ist die körperliche, psychische und kognitive Ebene betroffen. Fatigue kann dabei sowohl den Alltag der Krebspatienten, die Rückkehr in die Arbeitstätigkeit als auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität beeinträchtigen. Differentialdiagnosen sollten vor der Behandlung von Fatigue ausgeschlossen werden. Für die Behandlung von Fatigue wird ein multimodales Konzept empfohlen. In der supportiven Therapie können Ernährung und körperliche Aktivität einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Fatigue leisten. Bezüglich komplementärer Behandlungsmethoden liegen eher inkonsistente Daten vor.

Musik ist eine Dimension für sich, die die Entwicklung der Menschheit immer begleitet hat (Abb. 1). Das gesamte Leben des Menschen wird von der Wiege bis zur Bahre mit Musik unterlegt (1, 2), sie ist der Soundtrack des Lebens. Der Mensch wird von ihr in seinem Innersten berührt. Für die mittelalterliche Mystikerin Hildegard von Bingen „hat Gott in der Musik den Menschen die Erinnerung an das verlorene Paradies hinterlassen“ (3). Musik löst Emotionen aus, weckt Erinnerungen, lässt mit den Fingern im Takt klopfen, mit den Füßen wippen und bringt uns zum Tanzen. Musik beeinflusst Körper und Geist und löst eine Vielzahl eng verknüpfter komplexer neurobiologischer Vorgänge aus (Abb. 2). Schon die alten Ägypter versuchten, mit der Wirkung der Musik heilende Effekte für den Menschen zu erzielen. V.a. auch in der Krebsmedizin ist  dieser Ansatz heutzutage weiterhin sehr aktuell.

Für die Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms (mPC) steht mittlerweile eine ganze Reihe an wirksamen Präparaten zur Verfügung, sagte Prof. Dr. Christian Schwentner, Stuttgart. Doch handelt es sich beim mPC um eine vielgestaltige Tumorentität. Eine dauerhafte Therapie, die lediglich Androgenrezeptoren (AR) adressiert, ist oftmals nicht möglich. Daher müssen auch die Chancen einer Chemotherapie in der Sequenz genutzt werden.

Männer mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom und schnellem PSA-Anstieg fürchten das Auftreten von Metastasen, berichtete PD Dr. Frank König, Berlin. „Die Diagnose von Metastasen bedeutet Krankheitsprogress und setzt damit Ängste frei.“ Es wird befürchtet, dass dann eine Chemotherapie notwendig wird, die Schmerzen zunehmen und man dem Tod deutlich näher gerückt ist. Eine sensitivere Wahrnehmung – und neue Therapiemöglichkeiten – haben, so König, zu Recht die Aufmerksamkeit auf diese Subgruppe des Prostatakarzinoms gelenkt.

Nur 8-9% der Patienten mit einem duktalen Adenokarzinom des Pankreas (PDAC) überleben länger als 5 Jahre. Die zentralen Gründe hierfür liegen in der späten Diagnosestellung, der aggressiven und komplexen Tumorbiologie und der ausgeprägten Therapieresistenz. Während Kombinationschemotherapien wie FOLFIRINOX und Gemcitabin/nab-Paclitaxel den Standard in der Erstlinientherapie darstellen, wird intensiv an neuen diagnostischen und therapeutischen Ansätzen geforscht, von denen im Folgenden einige dargestellt und bewertet werden sollen. Hierbei werden die gestörte DNA damage response, die Rolle des Onkogens KRAS sowie die molekularen Subtypen im Hinblick auf mögliche Behandlungen beleuchtet und neuere Entwicklungen zur Immuntherapie sowie antistromalen Therapie beschrieben.

Die chirurgische Therapie lokal fortgeschrittener Ösophaguskarzinome und Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG) ist immer in ein multimodales onkologisches Konzept eingebettet. Die aktualisierte und 2019 publizierte S3-Leitlinie zum Ösophaguskarzinom enthält im Wesentlichen die bereits in der Erstversion 2015 adressierten chirurgischen Aspekte zum Resektionsausmaß, orientiert an der Lokalisation des Tumors. Nach Erscheinen der neuen Leitlinie sind 2 sehr wichtige prospektiv-randomisierte Studien zur Ösophagektomie publiziert worden: Die MIRO- sowie die ROBOT-Studie, welche Vorteile hinsichtlich der postoperativen Morbidität und Rekonvaleszenz der Hybrid- bzw. robotischen/minimal-invasiven Technik im Vergleich zum offenen Vorgehen zeigen. Weitere Konzepte zur Optimierung der chirurgischen Resultate nach Ösophagektomie mittels Prähabilitation, zweizeitigem Vorgehen mit ischämischer Konditionierung des Schlauchmagens und intraoperativem Hyperspektral-Imaging (HSI) zur Lokalisation der idealen Anastomosenregion werden im eigenen Vorgehen in der Routine angewandt.

Maligne Tumoren, die vom Dünndarm ihren Ausgang nehmen, sind sehr selten. Obwohl der Dünndarm mit seinen 3 Abschnitten Duodenum, Jejunum und Ileum mit 75% den längsten Abschnitt im Verdauungstrakt darstellt und 90% der absorptiven Oberfläche des Gastrointestinaltraktes beinhaltet, ist die Inzidenzrate um das 50- bis 100-Fache geringer als jene des kolorektalen Karzinoms (CRC) (1). Die Ursachen für diese auffallende Diskrepanz sind unklar, theoretisch werden die relative Sterilität des Dünndarms, die rasche Transitzeit in diesem Darmabschnitt und die bessere Tumorimmunität und Überwachung durch vermehrt vorhandene Lymphoidaggregate und erhöhte IgA-Konzentrationen im Dünn- im Vergleich zum Dickdarm diskutiert (2, 3).

Mangelernährung und Tumorkachexie werden bei ca. 40% der onkologischen Patienten diagnostiziert. Die Prävalenz ist abhängig von der Tumorlokalisation sowie dem Stadium der Erkrankung und kommt bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, Ösophagus-, Pankreas-, Magen- und Lungentumoren mit 60-85% am häufigsten vor (1, 2). Ein krankheitsbedingter, ungewollter Gewichtsverlust ist nicht nur mit körperlicher Schwäche, höherer Infektanfälligkeit und häufigeren Klinikaufenthalten assoziiert, sondern auch mit verminderter Therapietoleranz – und ist damit ein limitierender Faktor bei der Durchführung onkologischer Therapien. Die Tumorkachexie führt nicht nur zu einer Verschlechterung der Lebensqualität, sondern nimmt als prognosebestimmender Faktor einen entscheidenden Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf (Abb. 1). Bei 50% der an einer Tumorerkrankung versterbenden Patienten liegt eine Kachexie vor, bei mind. 20% ist die Tumorkachexie die Todesursache (3-5).

Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) ist eine sehr seltene erworbene Erkrankung mit einer Prävalenz von ca. 16 pro 1 Million Einwohner und einer Inzidenz von 1,3 Fällen pro 1 Million Einwohner. Sie ist durch eine unspezifische und in ihrer Schwere sehr variabel ausgeprägte Symptomatik gekennzeichnet, was dazu führt, dass die PNH vermutlich unterdiagnostiziert wird (1). Typisch für die PNH sind eine intravasale Hämolyse, eine Thrombophilie und Zytopenien verschiedener Ausprägung. Sie kann zusammen mit einem Knochenmarksversagen, wie z.B. einer Aplastischen Anämie oder einem Myelodysplastischen Syndrom, auftreten.

Das Adenokarzinom des Magens und des gastroösophagealen Übergangs (AEG) ist nach wie vor eine Tumorentität mit schlechter Prognose. Während in der Therapie solider Tumoren in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte erzielt wurden, verliefen beim Magenkarzinom zahlreiche Phase-III-Studien negativ. Zu den bisherigen Therapieerfolgen zielgerichteter Therapien zählen die Einführung von Trastuzumab beim HER2+ Magenkarzinom in der ersten Therapielinie und die Angiogenesehemmung mit dem Antikörper Ramucirumab in der Zweitlinie. Taxane haben sich im perioperativen Setting in Form des FLOT-Regimes sowie in der zweiten Therapielinie etabliert und neue Standards gesetzt. In der Erstlinientherapie werden sie in Kombination mit einem Platin- und 5-Fluorouracil (5-FU)-haltigen Regime als eine Behandlungsoption für Patienten mit hoher Tumorlast und starkem Remissionsdruck eingesetzt. Seitdem mehrere positive Studien zur Zweit- und Drittlinientherapie veröffentlicht wurden, spielt die Sequenztherapie auch beim metastasierten Magenkarzinom und AEG-Tumor eine zunehmend wichtige Rolle.

Die Zahl der Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie (CML) nimmt weltweit rapide zu, weil die Einführung der ABL-Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs) ihre Lebenserwartung nahezu normalisiert hat. Das nächste Ziel bei dieser Erkrankung ist das Erreichen einer therapiefreien Remission (TFR) für möglichst viele Patienten, d.h. die Möglichkeit, die Therapie abzusetzen und dennoch die Leukämie langfristig kontrollieren zu können.

Bei nicht oder mild symptomatischen Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) gilt eine sekundäre Hormontherapie als eine der bevorzugten Therapieoptionen, für die Abirateron in Kombination mit niedrig dosiertem Prednison/Prednisolon (Abirateron/P) und Enzalutamid zur Verfügung stehen. In der Regel erfolgt heute beim mCRPC eine Sequenztherapie, um den Progress der Erkrankung möglichst lange hinauszuschieben. Zur Frage, ob zuerst mit Abirateron/P oder mit Enzalutamid begonnen werden sollte, wurden bereits auf dem ASCO 2018 Daten einer ersten prospektiven Phase-II-Studie vorgestellt (1). In dieser Studie wurden nicht nur die beiden Wirkstoffe erstmals direkt miteinander verglichen, sondern auch deren Sequenz: Abirateron/P gefolgt von Enzalutamid, oder umgekehrt. In diesem Review werden relevante klinisch-therapeutische Endpunkte, die für die Therapiewahl in der Erstlinie des nicht oder mild symptomatischen mCRPC eine wichtige Rolle spielen können, dargestellt.

Ist nach initialer Diagnose eines Pankreaskarzinoms keine kurative Resektion möglich, wird dem Patienten eine systemische chemotherapeutische Behandlung neben einer besten unterstützenden Behandlung zur Prognoseverbesserung angeboten. Unbehandelt führt die aggressive Erkrankung innerhalb von 2-4 Monaten zum metastatischen Organversagen und Tod. Zu den Hauptbestandteilen der besten unterstützenden Behandlung gehören eine adäquate Schmerztherapie, Empfehlungen zur Ernährungstherapie, das Angebot einer psychoonkologischen Unterstützung sowie die soziale Absicherung in der veränderten Situation.

Das Multiple Myelom (MM) zählt in Europa mit einer Inzidenz von 4,6/100.000 pro Jahr zu den seltenen malignen Erkrankungen und macht 10% aller hämatologischen Neoplasien aus (1). Das mediane Alter bei Erstdiagnose beträgt 72 Jahre. Das MM geht auf eine monoklonale Proliferation von Plasmazellen zurück, welche in der Folge monoklonale Immunglobuline und/oder Leichtketten (Paraproteine) sezernieren. Einer manifesten Myelom-Erkrankung geht in allen Fällen eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) voraus (2). Die Wahrscheinlichkeit des Übergangs zum MM beträgt ca. 1% pro Jahr. Beim Smoldering Multiple Myeloma (SMM) ist das Progressionsrisiko mit durchschnittlich 10% pro Jahr deutlich höher. Anhand einiger prognostischer Parameter können Patienten identifiziert werden, bei denen das individuelle Risiko noch höher ist.

Chronifizierung beschreibt ein komplexes Krankheitsbild schmerzkranker Patienten. Hierbei kommt es neben einer Chronizität anhaltender Schmerzen zu einem von sowohl somatischen als auch psychologischen Faktoren unterhaltenen Krankheitsbild, welches Auswirkungen auf die soziale Komponente hat und auf Grund eines sich selbst unterhaltenden Prozesses schwer therapierbar ist. Bekannte Beispiele sind die Fibromyalgie oder der chronifizierte Wirbelsäulenschmerz – Erkrankungsbilder also, welche häufig auch zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit führen.

Osteosarkome zählen zu den häufigsten primären Knochentumoren bei jungen Menschen. Obwohl sie meist heilbar sind, bleiben sie aufgrund der Komplexität und Intensität der Behandlung und ihrer Langzeitmorbidität sowie des erheblichen Anteils der Patienten, bei denen die Behandlung nicht erfolgreich ist, eine bedeutende therapeutische Herausforderung (1). Die derzeit angewendeten Therapieprotokolle basieren auf den Ergebnissen der Studien EURAMOS-1 und EURO-B.O.S.S. (2, 3).

Im frühen Stadium verursacht das Prostatakarzinom i.d.R. keine Symptome. Das Hinauszögern der Metastasierung durch eine gut verträgliche Therapieoption ist daher oberstes Therapieziel, wie im Rahmen der Jahrestagung der European Association of Urology (EAU) betont wurde. Darolutamid, ein zur Zulassung eingereichter nicht-steroidaler Androgenrezeptor-Antagonist, stellt eine vielversprechende Therapieoption bei Patienten mit nicht-metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (nmCRPC) dar.