nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) | Beiträge ab Seite 24

Wie können moderne Analyseverfahren die Therapieentscheidung beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) unterstützen? Experten diskutierten über die Bedeutung umfassender genetischer Tumorprofilings sowie den Stellenwert von FoundationOne^® bei der Therapiewahl für Patienten mit NSCLC. In den letzten Jahren sind immer mehr Substanzen mit genau definierten Therapiezielen zugelassen worden – und weitere werden folgen.

Der Therapiealgorithmus zur Behandlung des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) in der Erstlinie steht womöglich vor einer Änderung – in Zukunft könnten hier auch Kombinationen mit Krebsimmuntherapien eingesetzt werden.

Die Inzidenz von Lungenkrebs liegt in Deutschland bei 55.300 Fällen pro Jahr und ist gekennzeichnet durch eine hohe Mortalität. Lungenkrebs entsteht vorwiegend durch externe Faktoren wie Tabakrauch, Radon oder genetische Alterationen. Mehr als 80% aller Lungenkrebsfälle sind histologisch nicht-kleinzellig (NSCLC). Entscheidend für den Einsatz einer personalisierten innovativen Therapiewahl beim NSCLC ist es, die betroffenen Patienten auf bestimmte Genmutationen molekulardiagnostisch zu testen. Hierdurch lässt sich in bestimmten Fällen eine eher unspezifische Chemotherapie ersparen und eine um Monate und Jahre verlängerte Lebensdauer erzielen.

Bei Krebserkrankungen wurden Therapieentscheidungen bisher überwiegend auf der Grundlage klinischer Kriterien getroffen. Das ändert sich, denn zunehmen bestimmt die Molekularpathologie die Behandlungsstrategie. In einer Podiumsdiskussion sprach Molekularbiologe Dr. Markus Tiemann zur Funktion der Pathologie als Lotse für die Therapieentscheidung. Bedeutung und Verantwortung der Pathologen werde durch die neuen diagnostischen Möglichkeiten und deren Bedeutung für die Therapieentscheidung erheblich gestärkt.

„Bisher wird nicht einmal die Hälfte der Patienten, die potenziell für die Therapie infrage kommen, auf die PD-L1-Expression getestet.“ Prof. Dr. Martin Reck, Großhansdorf, ist überzeugt, dass die Testung einen festen Platz in der primären Diagnostik haben sollte. Die Auswertung der Keynote-024-Studie belegt einen klaren Überlebensvorteil der Pembrolizumab-Monotherapie gegenüber einer Chemotherapie.

Mit gegen den EGF-Rezeptor (EGFR) gerichteten Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) stehen heute zielgerichtete Substanzen für das fortgeschrittenen EGFR-mutierte nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom (NSCLC) zur Verfügung. Voraussetzung für ihren Einsatz ist die vorherige molekularpathologische Analyse mit Nachweis einer EGFR-Mutation.

Die Dynamik in der Therapie des NSCLC spiegelt sich in der Studienlandschaft wider, die Dr. Karl-Matthias Deppermann, Düsseldorf, zusammenfasste.

In Europa gibt es derzeit noch keine immunonkologischen Kombinationstherapien in der Praxis. „Doch das wird sich bald ändern“, sagte PD Dr. Nils Reinmuth, Gauting, der überzeugende Studiendaten vorstellte.

Zur Effektivität von Therapien beim NSCLC gibt es sehr viele Studiendaten, jedoch nur wenige liefern auch Lebensqualitätsdaten. Dr. Monika Serke, Hemer, hat recherchiert und Studien mit Quality of Life-Analysen vorgestellt.

Beim ALK-positiven nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (ALK+ NSCLC) sind Hirnmetastasen initial und im Therapieverlauf ein großes Problem. Für den ALK-Inhibitor Brigatinib gibt es in dieser Situation ermutigende Daten.

Die deutschlandweite Registerstudie der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (AIO), in Kooperation mit iOMEDICO und unterstützt von medizinischen Fachgesellschaften und Unternehmen der forschenden Pharmaindustrie (Tab. 1), erfasst molekulare Daten aus dem Versorgungsalltag von Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) im Stadium IV und IIIB.

Chemotherapie stellt bei ösophagogastralen Tumoren weiterhin die Grundlage in der Behandlung fortgeschrittener Stadien dar, Immuntherapie hat bislang keinen festen Stellenwert. Verschiedene Checkpoint-Inhibitoren (CIs) befinden sich v.a. für fortgeschrittene Tumoren des Magens, des gastroösophagealen Übergangs (AEG) und des Ösophagus in der klinischen Testung und konnten einen möglichen therapeutischen Nutzen demonstrieren. Insbesondere die PD-1-Inhibitoren Pembrolizumab und Nivolumab zeigten vielversprechende Ergebnisse, sodass Pembrolizumab in den USA bereits eine Zulassung in der Drittlinientherapie des Magenkarzinoms erhielt. Die Ergebnisse laufender Studien, insbesondere in der Kombination mit einem weiteren CI, (Radio-)Chemotherapie oder monoklonalen Antikörpern werden hoffnungsvoll erwartet, um die Therapie dieser Tumorentität möglicherweise zu optimieren. Prädiktive Marker sind bisher nicht etabliert und werden dringend benötigt.

Die Krebsimmuntherapie wurde 2006 mit der klinischen Etablierung des EGFR-Inhibitors Cetuximab (1, 2) eine reale Option für Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereiches (HNSCC; Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle, des Oro-, Hypopharynx und Larynx) und hielt sogar Einzug in die Leitlinien. Bei rezidivierten/metastasierten (r/m) HNSCC erreichte eine Monotherapie mit Cetuximab als Zweitlinientherapie 13% Ansprechen – dies wurde der „Benchmark-Wert“ für alle weiteren in klinischer Prüfung befindlichen „Biologicals“. Bis zum Aufkommen der jetzigen erfolgreichen Immun-Checkpoint-Inhibitoren waren alle bis dahin verfügbaren „small molecules“ und Antikörper an dieser Hürde gescheitert.

Wie bei vielen anderen Tumorentitäten hat die Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren auch in die thorakale Onkologie Einzug gehalten. Beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) ist sie unverzichtbar geworden. Die Therapie des metastasierten Plattenepithelkarzinoms beispielsweise hat dank der neuen Substanzen einen „Quantensprung“ erfahren. Wir möchten einen Überblick über den aktuellen Stand der Immun-Checkpoint-Inhibition beim Lungenkarzinom und malignen Mesotheliom geben.

Die körperstereotaktische Bestrahlung (SBRT) setzen Radioonkologen unter anderem zur Therapie des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) und zur Bestrahlung von Lungenmetastasen ein. Seit 2011 analysiert und bewertet die Arbeitsgruppe Stereotaxie der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) die Methode und baute weltweit einzigartige Registerstudien auf. Die Ergebnisse der AG zeigen, dass mit der stereotaktischen Bestrahlung nach 2 Jahren die Kontrolle von Lungentumoren sehr gut ist und zudem das Gesamtüberleben der Patienten steigt. Auch konnten zahlreiche Ergebnisse abgeleitet werden, welche die SBRT in der Praxis weiter verbessern.

In den letzten 10 Jahren wurden durch den vermehrten Einsatz zielgerichteter Therapien mit Tyrosinkinase-Inhibitoren große Fortschritte in der Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC), speziell des Adenokarzinoms, erzielt. Ein Therapieerfolg stellt sich jedoch nur ein, wenn im Tumorgewebe des Patienten entsprechende Treiberaberrationen in Genen wie EGFR, ALK, ROS oder BRAF nachgewiesen werden können. Für Patienten mit KRAS-Mutationen sind bisher noch keine zielgerichteten Therapiemöglichkeiten bekannt. Die zumeist durch Tabakrauch-Inhalation entstehenden Adenokarzinome mit zusätzlicher Mutation im TP53-Gen sind ebenfalls sowohl mit konventioneller Chemotherapie als auch mit zielgerichteter Therapie deutlich schwieriger in Remission zu bekommen, als die Patienten-Gruppe, die eine solche funktionelle TP53-Mutation nicht aufweist (1). Für diese Patienten zeigen nun die Checkpoint-Inhibitoren, also Antikörper gegen PD-L1, PD-1 oder CTLA-4, sehr gute Erfolge.

Die Therapie des NSCLC erfordere mittlerweile bereits in der Erstlinie eine komplexe Therapieplanung. Es sei ein Kompliment für den Arzt, sagte Prof. Dr. Jutta Hübner, Jena, wenn der Patient sich traue, gegen Ende des Gesprächs zu fragen, was er oder sie selbst tun könnte, um die Krebsbehandlung zu unterstützen. „Auch ohne große Euphorie für Naturheilkunde sollte der Arzt mit diesem ihm entgegengebrachten Vertrauen verantwortungsvoll umgehen.“