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Medizin

27. April 2017 Zweitlinientherapie des mCRPC: Richtige Therapie zum richtigen Zeitpunkt

Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom überleben länger, wenn sie möglichst viele der verfügbaren Therapien in der für den Patienten optimalen Reihenfolge erhalten. Im Krankheitsverlauf anstehende Therapieentscheidungen müssen auf Basis der aktuellen Datenlage, aber auch der individuellen Situation und Präferenz des Patienten getroffen werden. Prof. Nicolas Mottet, Saint-Étienne, stellte im Rahmen der 9. Expertise Prostata die aktuellen Alternativen und die Vorteile einer frühzeitigen intensiven Therapie zur Diskussion.
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Häufig werden Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom in der 1st Line zunächst mit einer Androgenrezeptor (kurz AR) gerichteten Therapie behandelt, berichtete Mottet. Die Strategie vernachlässige jedoch, dass das Prostatakarzinom ein extrem heterogener Tumor ist und 25% der Patienten aufgrund einer primären Resistenz gegen AR-gerichtete Substanzen keine wirksame Therapie erhalten. Diese Patienten würden von einer Chemotherapie profitieren.

„Eine Zeitverschwendung mit unwirksamen Medikamenten ist nicht zuletzt angesichts der heute verfügbaren Optionen nicht mehr vertretbar, zumal Patienten mit einer Resistenz – gleichgültig ob primär vorhanden oder therapeutisch erworben – frühzeitig identifiziert werden können“, so Mottet.

Als Kriterien für eine Chemotherapie gelten:
 
· ein kurzes Ansprechen (<1 Jahr) auf eine primäre Androgendeprivation, aber auch
· viszerale Metastasierung,
· hohe Tumorlast,
· entdifferenziertes Karzinom mit initial hohem Gleason-Score
· und eine kurze PSA-Verdoppelungszeit.
 
Schreitet die Tumorerkrankung bei diesen Patienten unter oder nach einer Docetaxel-Therapie  fort, dann spricht die Datenlage für die Fortsetzung der Chemotherapie mit Cabazitaxel. Die kontinuierliche Taxan-Sequenz war in retrospektiven Auswertungen von 944 Patienten in 13 Studien im Hinblick auf den Überlebensvorteil allen anderen Sequenzen überlegen – 229 Patienten hatten Docetaxel Cabazitaxel gefolgt von Abirateron/Enzalutamid erhalten, 318 erst Abirateron/Enzalutamid und dann Cabazitaxel und 469 Patienten nur AR-gerichtete Substanzen: 74,6% der Patienten, die nach Docetaxel-Versagen direkt mit Cabazitaxel gefolgt von einer AR-gerichteten Therapie weiterbehandelt wurden, waren nach einem Jahr noch am Leben – im Vergleich zu 61,3%, die Docetaxel Cabazitaxel erst nach einer antiandrogenen Therapie erhalten hatten. Ohne Cabazitaxel-Einsatz (also zwei aufeinanderfolgende AR-gerichtete Therapien nach Docetaxel) lag die Überlebensrate nur bei 28,5% (1).

Diese Auswertung zeigt, wie wichtig es für das Überleben der Patienten ist, dass alle drei Therapieoptionen (Docetaxel, Cabazitaxel und Abirateron/ Enzalutamid) bei der Therapieplanung berücksichtigt werden.
 
Regelmäßige Bildgebung unerlässlich

Für die Therapieüberwachung wird in der Praxis nach wie vor gerne der PSA-Wert genutzt – auch um z.B. eine Kontroll-Bildgebung zu veranlassen. „Die PSA-Progression alleine reicht  aber aus verschiedenen Gründen nicht aus“, erklärte Mottet. Von ihrer alleinigen Nutzung für das Therapiemonitoring wird daher auch in den Richtlinien der EAU (European Association of Urology) von 2016 abgeraten (2).  Eine Ursache sei z.B. die Gefahr von Fehlinterpretationen, da der Tumor durchaus viszeral ohne PSA-Progress fortschreiten kann (3). Für die Praxis empfiehlt Mottet deshalb grundsätzlich drei Monate nach Beginn einer AR-gerichteten Therapie eine Kontrolle per Bildgebung. Indiziert ist sie für ihn auch bei einem PSA-Anstieg sowie immer bei symptomatischer Progression. So werde sichergestellt, dass die Patienten frühzeitig auf eine wirksame Therapie mit größeren Chancen auf Überlebensverlängerung umgestellt werden: wenn durch die regelmäßige Bildgebung der Progress unter Docetaxel bzw. der AR-gerichteten Therapie erkennbar ist, zeigen retrospektive Analysen, dass Patienten, die direkt mit Cabazitaxel weiterbehandelt werden, im Median länger leben. Gegen eine Weiterbehandlung mit einer AR-gerichteten Substanz sprechen die Ergebnisse retrospektiver Analysen, die eine Kreuzresistenz zwischen Abirateron und Enzalutamid zeigen. Ein wichtiger klinischer Hinweis auf eine endokrine Resistenz ist ein kurzes Ansprechen auf die primäre Androgendeprivation.

Quelle: Sanofi

Literatur:

(1) Maines F et al. Crit Rev Oncol Hematol 2015; 96:498-505
(2) Mottet N et al. Guidelines on Prostate cancer 2016
(3) Pezaro C et al. Eur Urol 2014; 65(2):270-3


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