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Medizin

11. Juli 2013 Knochengesundheit beim Mammakarzinom: Orale Bisphosphonate als Bestandteil des Therapiekonzepts

Viele Frauen mit einem Mammakarzinom können geheilt werden. Aber selbst bei einem Rezidiv und Metastasen kommt es bei den meisten Patientinnen zu einem langen Krankheitsverlauf, denn oft überleben die Patientinnen mehrere Jahre. Allerdings steigt der Anteil an Komplikationen, die insbesondere den Knochen betreffen, deutlich an. Bei Knochenmetastasen können über diese langen Zeiträume immer wieder skelettale Ereignisse wie Knochenfrakturen auftreten und müssen daher im Fokus der Aufmerksamkeit der Therapeuten stehen. Prof. Dr. Ingo Diel aus der Schwerpunktpraxis für gynäkologische Onkologie in Mannheim ist einer der deutschen Pioniere auf dem Gebiet der Osteoonkologie und der Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Osteoonkologie (DOG). Im Gespräch erklärt er, wie unter Bezug auf die neuesten Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) Knochenkomplikationen beim Mammakarzinom zu behandeln sind und welchen Stellenwert orale Bisphosphonate wie Clodronat 520 mg (Ostac®) in diesem Konzept einnehmen.

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Prof. Dr. Ingo Diel, Mannheim

Weshalb nimmt die Knochengesundheit besonders bei Patientinnen mit Mammakarzinom einen hohen Stellenwert ein?

Es gibt beim Mammakarzinom mehrere Aspekte, warum der Knochen so im Fokus stehen sollte. Zum einen erhalten sehr viele Patientinnen eine antihormonelle Therapie, die zu einer Suppression der Östrogene führt. Daraus kann langfristig eine Osteoporose resultieren. Die Gefahr von Knochenbrüchen steigt signifikant an. Zum anderen ist aber auch das Skelett der bevorzugte Metastasierungsort vom Mammakarzinom. Knochenmetastasen sind nicht nur schmerzhaft, sie können ebenfalls zu den zahlreichen skelettbezogenen Komplikationen wie Frakturen führen und das kann wiederum Immobilität nach sich ziehen, die das Leben und die Lebensqualität der betroffenen Frauen bedeutend einschränkt.

Die Empfehlungen der Kommission Mamma der AGO zum Management von Knochenmetastasen wurden kürzlich aktualisiert. Können Sie diese Empfehlungen kurz erläutern? Hat sich Grundlegendes verändert?

Die Empfehlungen der Kommission Mamma der AGO sollen eine Bandbreite möglicher Therapien als Basis für individuelle Entscheidungen aufzeigen: Allerdings haben sie sich im Bereich der Osteoonkologie und Knochengesundheit, der aufgrund seiner Wichtigkeit ein eigenes Kapitel im Rahmen dieser Empfehlungen bekommen hat, grundsätzlich nicht verändert. Das heißt, Bisphosphonate und der RANKL-Antikörper werden im Hinblick auf die Osteoprotektion als medikamentöse Optionen gleichermaßen gewichtet. Sie gelten als die Substanzen der ersten Wahl und wurden anhand des hohen Evidenz-Levels jeweils mit einer Doppelplus-Empfehlung bedacht. Darüber hinaus wurden die Strahlentherapie und die Operation als weitere Optionen im osteoonkologischen Konzept hoch eingestuft.
Bezüglich der Nebenwirkungen einer Therapie wird darauf hingewiesen, dass insbesondere intravenöse Bisphosphonate sowie der RANKL-Antikörper zu Osteonekrosen führen können. Um Kieferosteonekrosen zu vermeiden, empfiehlt die AGO die rechtzeitige Zahnsanierung. Zudem sollten die Patientinnen über frühe Symptome aufgeklärt werden.

Wie wird orales Clodronat in der Therapiekaskade eingeordnet?

Die Leitlinien der AGO Mamma empfehlen zur Vermeidung skelettaler Komplikationen als Folge von Knochenmetastasen grundsätzlich alle vier in der Onkologie zugelassenen Bisphosphonate bzw. den RANKL-Antikörper als Mittel mit dem höchsten Evidenzlevel. Dabei wird keine Unterscheidung zwischen den verschiedenen Darreichungsformen gemacht. Das heißt, das orale Clodronat nimmt den gleichen Stellenwert wie andere Bisphosphonate ein.

Sehen Sie Vorteile für diese orale Substanz, insbesondere in Hinsicht auf die renale Verträglichkeit oder auch das Risiko von Kieferosteonekrosen?

Der Vorteil der Nicht-Aminobisphosphonate, zu denen Clodronat gehört, ist es, dass Kieferosteonekrosen nicht vorkommen. Selbst nach langer Anwendung und hoher Dosierung konnte diese ansonsten übliche Nebenwirkung der Bisphosphonate nicht beobachtet werden. Neben diesem wichtigen Vorteil haben Substanzen wie Clodronat den weiteren positiven Aspekt, dass sie nicht nierentoxisch wirken und daher auch bei Patientinnen mit eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt werden können. Aufwändige, ständige renale Kontrollen entfallen demnach. Darüber hinaus werte ich es als bedeutsam, dass unter Clodronat Akut-Phase-Reaktionen ebenfalls nicht vorkommen. Diese typische Nebenwirkung der Aminobisphosphonate verursacht erfahrungsgemäß bei unseren Patientinnen erhebliche Beschwerden (Fieber, Gelenkschmerzen, Abgeschlagenheit, Knochenschmerzen). Daher ist es für das Therapiemanagement und die Lebensqualität der Patientinnen wichtig, dass diese unerwünschten Wirkungen ausbleiben. Die einzigen Nebenwirkungen, mit denen unter Clodronat gerechnet werden sollte, sind gastrointestinaler Natur, wie zum Beispiel Durchfall.

Bietet sich der präventive Einsatz oraler Bisphosphonate bei Hochrisiko-Patientinnen an - und wenn ja, bei welchen?

In der adjuvanten Therapie versucht man mit Bisphosphonaten den Knochen zu schützen und gleichzeitig Metastasen zu verhindern. Zur Prophylaxe von Knochenmetastasen sind in der Zwischenzeit zahlreiche Studien mit sehr unterschiedlichen Ergebnissen publiziert worden. Mehrere Untersuchungen mit oralem Clodronat und mit intravenösem Zoledronat haben ergeben, dass das Rückfallrisiko mit einem Bisphosphonat verringert wird. So ist der adjuvante Einsatz etwa bei Frauen mit hohem Rezidivrisiko aufgrund der Studiendaten zu erwägen. Sehr wahrscheinlich profitieren Patientinnen mit einem mittleren und hohen Rückfallrisiko und antiöstrogener Therapie von einem solchen präventiven Einsatz. Darüber hinaus gehe ich davon aus, dass Patientinnen, bei denen der Knochenstoffwechsel aufgrund des Alters oder der Therapie aktiviert ist, ebenfalls von einer solchen Behandlung einen Nutzen hätten. Jedoch ist die Studienlage immer noch unzureichend und teilweise verwirrend, so dass noch Untersuchungen mit eindeutigeren Ergebnissen wünschenswert wären.

Wie sollte insbesondere die Vorgehensweise bei postmenopausalen Patientinnen anhand der neuen AGO-Leitlinien sein?

Veränderungen der AGO-Empfehlungen gab es bei den Empfehlungen zur adjuvanten Bisphosphonat-Gabe bei Patientinnen mit einem primären Mammakarzinom: Demnach wurde der Einsatz bei prämenopausalen Patientinnen auf +/- herabgestuft. Insgesamt schätze ich diese Empfehlungen als verwirrend ein. Aber es gibt in den AGO-Empfehlungen 2013 einen Unterpunkt, den es 2012 nicht gab: Demnach wird die adjuvante Bisphosphonat-Gabe bei postmenopausalen Patientinnen mit einer Plus-Empfehlung bewertet. Dies deckt sich mit der Studienlage. Daraus wissen wir, dass insbesondere die Patientinnen, die seit längerer Zeit postmenopausal sind und möglicherweise einen aktivierten Knochenstoffwechsel haben, deutlich von einer adjuvanten Bisphosphonat-Gabe profitieren.

Welche Erfahrungen haben Sie mit Clodronat in Ihrer täglichen Praxis gemacht?

Wir setzen bereits seit vielen Jahren orales Clodronat zur Prävention von Knochenmetastasen ein. Die Erfahrungen diesbezüglich sind außerordentlich gut, da auch nur sehr selten Nebenwirkungen auftreten.

Das Interview führte Bettina Reich, Hamburg.
 

Quelle: Riemser


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