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Medizin

06. Juli 2016 Hyponatriämie in der Onkologie – oft unerkannt, aber therapeutisch relevant

Die Hyponatriämie ist eine oft schwerwiegende Elektrolytstörung, die bei 15- 30% der hospitalisierten Patienten auftritt (1,2). Bei etwa einem Drittel der Fälle wird die Hyponatriämie durch ein Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) ausgelöst (3). Als mögliche Ursache eines SIADH kommen unter anderem Karzinome, insbesondere der Lunge, in Frage. Eine Hyponatriämie wird aufgrund der Variabilität der Symptome häufig nicht erkannt und daher nicht angemessen behandelt (4). Im Rahmen eines von Otsuka Pharma unterstützten Media-Workshops erläuterte der leitende Oberarzt der Thoraxklinik Heidelberg Dr. Helge Bischoff die Dringlichkeit, bei Tumorpatienten eine bestehende Hyponatriämie zu erkennen und adäquat zu therapieren.
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Anhand von Fallbeispielen aus der eigenen Klinik schilderte er Symptomatik, Diagnostik und Therapie der Hyponatriämie bei Patienten mit Lungenkarzinom und berichtete über seine klinischen Erfahrungen mit dem Einsatz von Tolvaptan (Samsca®) bei diesen Patienten. Samsca® ist der erste und einzige orale selektive Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonist, der in Europa für die Behandlung von Erwachsenen mit Hyponatriämie als sekundäre Folge des SIADH zugelassen ist (5).

Hyponatriämie ist nicht nur ein Laborbefund – sie erhöht die Mortalität

Eine Hyponatriämie kann sich hinter unspezifischen Symptomen verbergen, die von leichtem Schwächegefühl bis hin zu schweren allgemeinen bzw. zentralnervösen Störungen reichen. Sie bleibe aufgrund der Variabilität der Symptome oft unerkannt und daher „untherapiert“, erläuterte Bischoff (4). Und das, obwohl eine Hyponatriämie die Krankenhausaufenthalte verlängern und zudem das Mortalitätsrisiko erhöhen kann. Bei etwa 15- 22% aller hospitalisierten Patienten liegt eine milde (Serum-Natrium 130-134 mmol/L), bei 7% eine moderate (125-130 mmol/L) und bei ca. 3% eine schwere Form (≤ 125 mmol/L) der Hyponatriämie vor (1,2). Eine Hyponatriämie, die akut in weniger als 48 Stunden entsteht, ist ein Notfall und muss sofort behandelt werden, erläuterte Bischoff, da es zu einem Hirnödem kommen kann. Bei einer langsamen Entwicklung der Elektrolytstörung (> 48 Stunden) stehen Symptome wie Müdigkeit, Verwirrtheit, Inappetenz und Veränderung der Persönlichkeit im Vordergrund, aber bereits bei milder Ausprägung sind häufig Gangstörungen mit erhöhtem Sturz- und Frakturrisiko zu beobachten.

Bei über 30% der Hyponatriämiefälle ist die Ursache ein SIADH, so Bischoff (3). Hierbei handelt es sich um eine Störung der Osmoregulation, die durch eine pathologisch erhöhte Sekretion von ADH gekennzeichnet ist. Dadurch kommt es zur Retention von Wasser und einer daraus resultierenden Verdünnungshyponatriämie, erklärte Bischoff. Karzinome – insbesondere der Lunge – können ein SIADH auslösen, aber auch andere Lungenerkrankungen (u. a. Infektionen, Asthma, COPD), ZNS-Erkrankungen sowie Medikamente (u. a. Zytostatika, Psychopharmaka, Analgetika) kommen dafür in Frage.

Tolvaptan erhöht durch Aquarese den Serum-Natriumspiegel bei SIADH

Da bei SIADH eine Überwässerung vorliegt, fehlt kein Natrium, das z. B. mittels Salztabletten aufgefüllt werden kann. Vielmehr muss eine Reduktion des Volumens erfolgen. Hierfür steht der Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonist Tolvaptan zur Verfügung. Bei oraler Verabreichung antagonisiert Tolvaptan die Wirkung des beim SIADH häufig unkontrolliert freigesetzten Arginin-Vasopressins (AVP = ADH). Dadurch wird die Ausscheidung elektrolytfreien Wassers ausgelöst (Aquarese), was zu einer vorhersehbaren und anhaltenden Erhöhung der Serum-Natriumkonzentration und damit zum Ausgleich der Hyponatriämie führt, erläuterte Bischoff den Wirkmechanismus von Tolvaptan (5).

Behandlung des SIADH bei Lungenkarzinom hat positiven Einfluss auf Gesamtüberleben

Laut Bischoff führt eine Hyponatriämie bei Tumorpatienten nicht nur zu einer kürzeren Überlebenszeit, sondern auch zu Verzögerungen oder Einschränkungen bei der Chemotherapie sowie zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustands. 11-15% der Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom (SCLC) entwickeln eine prognostisch ungünstige paraneoplastische Hyponatriämie aufgrund eines SIADH. Auch etwa 2,7 % der Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) sind im Verlauf ihrer Erkrankung davon betroffen, betonte Bischoff. Als Risikofaktoren, die eine Hyponatriämie bei Tumorpatienten verursachen oder verstärken können, nannte er u. a. Chemotherapeutika, Immunmodulatoren und Opioide, aber auch Übelkeit, Erbrechen, Stress sowie eine Flüssigkeitsüberladung bei Infusionstherapie.

Wie wichtig eine rechtzeitige und effektive Behandlung der Hyponatriämie aufgrund eines SIADH sei, habe eine retrospektive Analyse bei Patienten mit Lungenkarzinom (SCLC, NSCLC) gezeigt, berichtete Bischoff. Die Normalisierung des Serum-Natriumspiegels über 138 mmol/L führte zu einem signifikanten Anstieg der medianen Überlebenszeit dieser Patienten im Vergleich zur Gruppe ohne Korrektur der Natriumwerte über 138 mmol/L (13,3 vs. 5,2 Monate; p=0,007).

Tolvaptan zur Normalisierung der Hyponatriämie vor und während der Chemotherapie

Bei Tumorpatienten ist oft rasch eine Chemotherapie nötig, die eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr aufgrund der Nephrotoxizität der Wirkstoffe erfordert. Die Behandlung einer SIADH-induzierten Hyponatriämie mit Samsca® verringert die Notwendigkeit zur Flüssigkeitsrestriktion und kann den Allgemeinzustand des Patienten vor der Chemotherapie verbessern. Während oder zwischen den Therapiezyklen sei die Korrektur einer Hyponatriämie ebenfalls wichtig, um deutlich bessere Überlebensraten zu erzielen, so Bischoff. Es ist bekannt, dass einige Chemotherapeutika wie z. B. Cisplatin, Vincristin oder Vinblastin die Sekretion bzw. Wirkung von AVP verstärken und so eine Hyponatriämie auslösen können. Tolvaptan wirkt diesem Effekt entgegen, indem es an die V2-Rezeptoren der Nieren bindet und die AVP-Wirkung direkt blockiert. Die Normalisierung der Hyponatriämie ermöglicht zudem weitere Chemotherapiezyklen. In der Palliativ-Phase sollte laut Bischoff die Verbesserung der Lebensqualität das Hauptziel sein. Gerade Patienten mit fortgeschrittenem Tumorstadium wiesen häufiger eine Hyponatriämie auf, daher trage eine Linderung der Hyponatriämie-Symptome zu einer Verbesserung des Allgemeinzustands der Patienten bei und steigere ihr Wohlbefinden.

Bei Patienten mit Lungenkarzinom sollte daher immer der Natriumwert bestimmt werden, damit eine Hyponatriämie frühzeitig erkannt und effektiv behandelt werde. So können das Outcome, die Überlebensprognose und das Gesamtbefinden des Patienten entscheidend verbessert werden, lautete das Fazit von Bischoff. Zur Bestätigung demonstrierte Bischoff abschließend anhand von Patientenfällen aus der eigenen Klinik die positiven Auswirkungen einer rechtzeitgen Diagnosestellung und Behandlung der Hyponatriämie bei Patienten mit Lungenkarzinom.

Quelle: Otsuka Pharma

Literatur:

(1) Hoorn EJ et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:70-76.
(2) Ellison DH, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072.
(3) Fenske W et al. Am J Med 2010;123(7):652-657.
(4) Miller M. J Am Geriatr Soc 2006;54:345-353.
(5) Fachinformation Samsca®, Stand: Juni 2014.


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