MRT | Beiträge ab Seite 5

Sarkome sind eine histologisch sehr heterogene Gruppe, weshalb ihre Behandlung eine besondere Herausforderung darstellt. Ein multidisziplinärer Behandlungsansatz in ausgewiesenen Zentren ist ein entscheidender Faktor für den Therapieerfolg. Die Therapiemöglichkeiten bestehen aus einer Kombination aus Resektion, Chemotherapie und Strahlentherapie, womit die Prognose in den letzten Dekaden deutlich verbessert werden konnte. Die Therapieansätze unterscheiden sich in Abhängigkeit von der individuellen Risikoeinschätzung anhand von Histologie, Malignitätsgrad, Lokalisation des Tumors und Alter des Patienten. Der Einsatz neuer Medikamente und neuer Techniken der Strahlentherapie wie z.B. der Partikeltherapie zielen neben der Verbesserung der Tumorkontrolle auch auf eine Senkung der therapiebedingten Spätfolgen ab. In diesem Artikel wird eine Zusammenfassung des aktuellen Standes der Therapieempfehlungen für Low-grade- und High-grade-Sarkome präsentiert.

Die brusterhaltende Operation (BEO) in Kombination mit der adjuvanten Radiatio ist derzeit ein Standard in der lokalen Therapie des frühen Mammakarzinoms. Primäres Ziel der Operation ist die komplette Entfernung des Tumors in sano, also eine R0-Resektion. Es existieren verschiedene Methoden und Techniken, die eine entsprechende Lokalisation und Tumorexzision im Gesunden ermöglichen. Eine vielversprechende Methode, freie Schnittränder zu erreichen, ist die intraoperative Sonographie (IOS). Es wurde in vielen Studien gezeigt, dass die IOS die Rate an intraoperativen Nachresektionen und v.a. die Rate an unnötigen Nachresektionen reduziert, die Rate an in sano entfernten Tumoren erhöht und die Rate an sekundären Operationen signifikant verringert. Die kosmetischen Ergebnisse sind ebenfalls signifikant besser mit einer deutlichen Reduktion der Kosten.

Ein maligner Perikarderguss im Rahmen einer Karzinom-Erkrankung lässt sich in 2-15% der durchgeführten Autopsien, klinisch aber nur in 0,1% nachweisen (1-3). Demzufolge bleibt ein Perikarderguss oftmals inapparent. Unabhängig von der zugrundeliegenden Ursache können Husten, Brustschmerz oder Dyspnoe und Tachykardie auftreten (4), deutlich seltener kommt es in Folge einer nervalen Kompression zu Heiserkeit oder rezidivierendem Singultus. Ein massiver Perikarderguss hingegen kann zu einer Herzbeuteltamponade führen und spätestens mit Eintreten hämodynamischer Instabilität akut therapiebedürftig werden (5, 6). Nach dem Bronchialkarzinom ist das Mammakarzinom die zweithäufigste Entität einer metastatischen Perikardneoplasie (7) gefolgt von hämatologischen Neoplasien wie Lymphomen und Leukämien sowie gastrointestinalen Malignomen. Unter Berücksichtigung der Subtypen des Mammakarzinoms tritt eine mediastinale oder pulmonale Metastasierung v.a. bei Hormonrezeptor-positiven/HER2-negativen oder triple-negativen Karzinomen (TNBC) auf (8), wobei auch hier eine spezifisch perikardiale Metastasierung nicht gesondert betrachtet wird. In verschiedenen Fallberichten werden maligne Perikardergüsse v.a. bei TNBC oder HER2-positivem Mammakarzinom beschrieben (9-11).

Das Cholangiokarzinom (CCA) gilt trotz einer steigenden Inzidenz weiterhin als seltene Tumorentität. Aufgrund eines klinisch oft lange inapparenten Verlaufs und fehlender Strategien zur Früherkennung ist zum Zeitpunkt der Diagnose häufig bereits eine chirurgische Resektion nicht mehr möglich, sodass palliative Therapiekonzepte im Vordergrund stehen. Die Chemotherapie mit Gemcitabin und Cisplatin stellt zwar weiterhin den Standard dar, erste Studien mit molekularen Ansätzen in selektionierten Patientenkollektiven sind jedoch sehr vielversprechend und unterstreichen den Einzug der personalisierten Medizin in die Therapie des CCA sowie die zunehmende Bedeutung einer frühzeitigen genetischen Diagnostik. Darüber hinaus finden auch lokale Therapiekonzepte vermehrt Berücksichtigung, deren Stellenwert innerhalb von Studien evaluiert werden muss. Dieser Artikel fasst die aktuellen Therapiemöglichkeiten zusammen mit einem Schwerpunkt auf systemischen Therapiestrategien.

Eine Phase-II-Studie zu Nivolumab in Kombination mit Rucaparib, Docetaxel oder Enzalutamid bei Männern mit kastrationsresistentem metastasierten Prostatakarzinom (CheckMate-9KD) – AP 103/18 der AUO.

Die Therapie des Leberzellkarzinoms (HCC) bei gleichzeitig vorliegender Leberzirrhose richtet sich im auf die Leber beschränkten Stadium nach Tumorgröße, -anzahl und einer eventuellen Invasion größerer Gefäße (Makroinvasion). In den frühen Tumorstadien, d.h. bei solitären Tumoren oder bei multifokalen Tumoren innerhalb der Mailand-Kriterien (max. 3 Knoten, max. Durchmesser 3 cm) stellen die Leberresektion und -transplantation die Verfahren der Wahl dar. Die Entscheidung für das eine oder andere Verfahren hängt v.a. von der Leberfunktion, aber auch von Begleiterkrankungen und Alter des Patienten ab. Leber-Operationen bei Zirrhose-Patienten sind mit einem erhöhten perioperativen Risiko behaftet, daher ist eine präoperative Leberfunktionsmessung empfehlenswert. Wenn möglich, sollte die OP heutzutage minimal-invasiv erfolgen, da dadurch die postoperative Komplikationsrate signifikant gesenkt werden kann.

Neben der Erstlinienbehandlung von neuroendokrinen Tumoren (NET) mit chirurgischer Resektion des Primarius und medikamentöser Therapie bietet die interventionelle Radiologie (IR) wirksame und sichere minimal-invasive Therapien sowohl in der kurativen als auch in der palliativen Behandlung von NET. Die Vorteile der perkutanen Ablationsverfahren liegen in der kurativen Therapie v.a. in der Behandelbarkeit von irresektablen NET und von Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko. Auch im Falle einer fortgeschrittenen Lebermetastasierung bietet die IR mit den transarteriellen Embolisationstherapien wirksame und sichere Eskalationsstrategien. Die Kombination der trans-arteriellen Embolisations- mit den perkutanen Ablationstherapien kann ebenfalls vorteilhaft in der Behandlung von NET angewendet werden. Im folgenden Artikel werden die am häufigsten angewendeten interventionell-radiologischen Techniken vorgestellt, deren Indikation skizziert und Vorteile wie Risiken beschrieben.

Das Lungenkarzinom ist die häufigste und tödlichste maligne Erkrankung beim Mann und noch die zweithäufigste bei der Frau (1). Durch 2 Sprunginnovationen – den Nachweis von Treibermutationen bei etwa 25% der Patienten und den Nachweis des Ansprechens auf Immun-Checkpoint-Inhibitoren (CIs) – haben sich die Therapiestandards und Aussichten der Patienten auf Ansprechen, Überleben und Heilung dramatisch verbessert (2). Diese Verbesserung lässt sich aber nur erzielen, wenn die Patienten vor Beginn der Therapie auf die notwendigen molekularen und immun-histochemischen Marker getestet werden, damit eine optimale Therapiestratifizierung und Behandlung erfolgen kann (3). Der Artikel beschreibt die im Januar 2019 relevanten Therapiealgorithmen für die Immuntherapie und die notwendigen diagnostischen Verfahren, die bei Patienten mit Lungenkrebs obligat durchgeführt werden sollten. Vor der Einleitung einer Immuntherapie beim metastasierten nicht-plattenepithelialen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) sollte immer eine Treibermutation ausgeschlossen werden, d.h. EGFR und ALK.

Das Lynch-Syndrom ist die häufigste Form von erblichem Darmkrebs. Ursächlich liegen der Erkrankung Keimbahnmutationen in einem der Mismatch-Reparatur (MMR)-Gene MLH1, MSH2, MSH6 oder PMS2 zugrunde. Dies führt bereits in jungem Alter zum Auftreten von Mikrosatelliten-instabilen (MSI) kolorektalen Karzinomen (CRC), aber auch zu einer höheren Inzidenz an Karzinomen des Endometriums, Magens und anderer Organe. Die Identifikation der Patienten durch eine suffiziente Familienanamnese mit Hilfe der Amsterdam-II- und revidierten Bethesda-Kriterien ist entscheidend, um eine optimale Vorsorge und Therapie von Patienten und deren Angehörigen zu gewährleisten.

Mit ca. 11.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland ist das Endometriumkarzinom die häufigste gynäkologische Krebserkrankung. Das Zervixkarzinom stellt nach dem Ovarialkarzinom mit 6.500 Neuerkrankungen pro Jahr die dritthäufigste Entität gynäkologischer Tumoren dar. Typischerweise ist das Endometriumkarzinom eine Erkrankung der postmenopausalen Patientin. Mit der Zunahme von Risikofaktoren in den Industrieländern, wie beispielweise Adipositas oder Diabetes mellitus Typ II, die die Entstehung des Endometriumkarzinoms begünstigen, kann heutzutage das Auftreten des Endometriumkarzinoms gehäuft auch bei jüngeren, prämenopausalen Patientinnen beobachtet werden; so sind 10% der betroffenen Frauen jünger als 45 Jahre, ca. 4% der Frauen erkranken vor ihrem 40. Lebensjahr.

Warum spricht ein Patient auf eine Krebstherapie an, während sie bei einem anderen nicht greift? Der Vergleich anonymisierter Patientendaten soll bei solchen Fragen Aufschluss geben. Allerdings ist es schwer, in der Vielzahl der Daten Zusammenhänge zu erkennen. Ein Softwaretool aus dem Fraunhofer IGD errechnet aus CT-Daten von Kopf-Hals-Tumoren über 100 beschreibende Parameter, ergänzt sie um klinische Daten und unterstützt Ärzte bei der Kohortenbildung und Analyse. Ein erster Schritt hin zur Kohorten- und weiter zur Patienten-individuellen Behandlung ist somit getan.

Lungenkrebs ist bei jüngeren Patienten eine seltene Erkrankung, die noch häufiger als bei den älteren erst in einem fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium detektiert wird. Die jungen Patienten haben i.d.R. früher begonnen zu rauchen und eine größere Menge Zigaretten konsumiert. Histologisch handelt es sich überwiegend um Adenokarzinome. Bei höherer Behandlungsdichte und geringerer Anzahl an Komorbiditäten sind die prognostischen Aussichten besser als beim älteren Patienten. Besondere Erkrankungen sind ALK- oder ROS1-positive Adenokarzinome, die bei Nie- oder Wenigrauchern auftreten, die deutlich jünger als der Durchschnitt der Lungenkrebspatienten sind.

Durch stetig optimierte Therapieansätze steigt die Rate an Langzeitüberlebenden mit einer Krebserkrankung. Es wird daher für den einzelnen Patienten wahrscheinlicher, bei Oligometastasierung/-progress oder symptomatischer Metastasierung eine Strahlentherapie (RT) zu erhalten. Die Kombination von RT und zielgerichteten antitumorösen Medikamenten kann z.B. ein vorzeitiges Umstellen der Systemtherapie verhindern. Es ist zu erwarten, dass diese „neuen“ Medikamente auch in der kurativen Situation vermehrt eingesetzt werden, z.B. in Kombination mit einer kurativen Radiochemotherapie (RCT), die bei vielen Organtumoren die Standardtherapie ist. Bei den klassischen Zytostatika ist bei Gemcitabin allgemein und bei Anthrazyklinen simultan zur Thorax-RT Vorsicht geboten. Bei neueren zielgerichteten Medikamenten gilt dies für BRAF-Inhibitoren generell, Bevacizumab bei Thorax-RT und Sorafenib/Sunitinib bei RT der Leber. Insgesamt sollten bei simultaner oder sequentieller Therapie hochkonformale RT-Techniken eingesetzt und der Patient klinisch engmaschig überwacht werden.

In der Therapie des Magenkarzinoms führt der Fortschritt der laparoskopischen Chirurgie zunehmend zu minimal-invasiver Chirurgie (MIC). Fragen bestehen insbesondere hinsichtlich der laparoskopischen D2-Lymphadenektomie (LAD) und der Radikalität und Sicherheit beim fortgeschrittenen Magenkarzinom. Die Inzidenz und Mortalität des Magenkarzinom sind in Deutschland rückläufig. Trotz dieser positiven Entwicklung bleibt die Prognose für Magenkarzinom-Patienten weiterhin schlecht. Das relative 5-Jahres-Überleben liegt bei lediglich 31-33% (1). Bereits zum Zeitpunkt der Diagnose findet man bei einem Großteil der Patienten ein fortgeschrittenes Karzinom. Bei nur 22% der Patienten ist das Karzinom bei Diagnose auf den Magen begrenzt. Rund 39% der Patienten zeigen eine Infiltration in angrenzendes Gewebe und weitere 40% weisen ein metastasiertes Krankheitsstadium auf (1). Rund 24%-54% der Magenkarzinom-Patienten entwickeln nach kurativer Resektion im weiteren Krankheitsverlauf ein Tumorrezidiv. Diese treten bei etwa 25% in Form von Lokalrezidiven und bei 75% in Form von metachronen Metastasen auf (2, 3). Eine kurative Behandlung setzt die Entfernung des Magens inklusive der regionalen Lymphknoten voraus. Das Standardvorgehen erfolgte in der Vergangenheit durch eine mediane Laparotomie. Die MIC hat durch das minimale Bauchwandtrauma bei vielen ausgedehnten Eingriffen eine deutliche schnellere Rekonvaleszenz der Patienten bewirkt, ist ein sicheres Verfahren und hat sich auch für die Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes bewährt. In dieser Arbeit sollen verschiedene Aspekte und Limitationen der MIC beim Magenkarzinom dargestellt werden.

Im Rahmen des Jahrestreffens der American Society of Hematology (ASH 2017) und des Europäischen Hämatologenkongresses (EHA 2018) trafen sich erneut Experten, um bestmögliche Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) auszusprechen bzw. die bisherigen MM-Thesen zu aktualisieren. Ziel des interdisziplinären Expertengesprächs war es, auf Basis der publizierten sowie präsentierten Daten und der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu geben sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.
 

Ovarial-, Tuben- und Peritonealkarzinom stellen nach wie vor eine therapeutische Herausforderung dar. Etwa 8.000 Frauen erkranken in Deutschland pro Jahr an einem Ovarialkarzinom. Es ist die siebthäufigste maligne Erkrankung der Frau – und zugleich die Entität mit der schlechtesten Prognose (239.000 Fälle und 152.000 Todesfälle in 2012). Die Inzidenzrate ist in entwickelten Ländern am höchsten und übersteigt 7,5 pro 100.000 Einwohner (1). Bis dato gibt es keine effektiven Screening-Methoden, um den Tumor im Frühstadium zu diagnostizieren und somit die Mortalität zu reduzieren (2). Sowohl Transvaginalultraschall als auch die Bestimmung von CA-125 im Serum eignen sich nicht (3). In der präoperativen Diagnostik haben sich bildgebende Verfahren als wenig sensitiv erwiesen, vor allem auch in der Beurteilung der Peritonealkarzinose, sodass hier nach wie vor die chirurgische Exploration der Goldstandard zum Staging bleibt. Aufgrund der diffusen Symptomatik haben zwei Drittel der Patientinnen bei Diagnosestellung bereits eine diffuse Peritonealkarzinose (4).

Tuberöse Sklerose ist eine seltene, genetisch bedingte Erkrankung, die zu einer Vielzahl meist tumoröser Veränderungen in unterschiedlichsten Organsystemen führt. Sie stellt eine Modellerkrankung für die Überaktivität des „mechanistic Target Of Rapamycin“ (mTOR)-Pathways dar. Durch die Verfügbarkeit potenter Inhibitoren des deregulierten Zielmoleküls bieten sich therapeutische Ansatzpunkte, die bereits zu verschiedenen Zulassungen geführt haben. Im folgenden Artikel werden die Erwachsenen-medizinischen Aspekte der Erkrankung in den Fokus gestellt. Einen besonderen Schwerpunkt bilden hierbei aktuelle Konzepte von Surveillance und Therapie.

Die Milz ist das größte Organ des Immunsystems, das beim erwachsenen, gesunden Menschen zwischen 50 g und 250 g (Median 150 g) wiegt (1) und < 13 cm x 5 cm misst (2). Beim gesunden Menschen ist die Milz in der körperlichen Untersuchung nicht tastbar. Ihre Hauptaufgabe ist die Filtration des Blutes mit dem Ziel, Mikrorganismen, Eiweiße und zelluläre Blutbestandteile aus dem Blutstrom zu entfernen. Darüber hinaus werden sowohl die humorale als auch die zelluläre Immunantwort in der Milz initiiert. Im Fetus (sowie unter bestimmten Bedingungen beim Erwachsenen) ist die Milz Ort der extramedullären Blutbildung (EMH). In der Praxis spricht man bei einer Milzgröße ab 13 cm von einer relevanten Splenomegalie. Mögliche Ursachen und die differentialdiagnostische Abklärung einer Splenomegalie werden in diesem Artikel erläutert.

Auch in diesem Jahr war es wieder spannend auf dem Senologie-Kongress. Das „genomic profiling“ hat in allen Disziplinen der Brustkrebsdiagnostik und -therapie Einzug gehalten. Genomische Daten werden zunehmend die Entscheidungsprozesse im klinischen Alltag beeinflussen. Um Patientinnen und Patienten weiterhin gut beraten zu können, müssen die Therapeuten Schritt halten mit den neuen Entwicklungen in Tumorbiologie, Genetik und Bioinformatik. Dr. Christoph Uleer, Hildesheim, stellt im Beitrag seine persönlichen Eindrücke vom Kongress dar.