Kognition

Das Medulloblastom ist der häufigste Hirntumor bei Kindern, bei Erwachsenen ist es sehr selten, und hält viele Herausforderungen bereit. Prof. Dr. Peter Hau, Leiter der Wilhem Sander-Therapieeinheit Neuro­Onkologie und Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Neurologie am Bezirksklinikum Regensburg, gibt Einblicke in die Unterschiede zwischen kindlichen und erwachsenen Patient:innen, die Bedeutung der molekularen Klassifikation und warum die richtige Diagnose oft zu spät kommt. Erfahren Sie, welche Therapieansätze es gibt und warum eine dringende Verbesserung der Behandlungsstrategien nötig ist.

Prof. Dr. Pia Wülfing, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, APL-Professur mit Forschungsschwerpunkt Brustkrebs, in den letzten 10 Jahren Leiterin der Onkologischen Praxis am Mammazentrum Hamburg, befasst sich seit 20 Jahren in Klinik und Forschung mit Brustkrebs. „Ärzt:innen und Pflegekräfte haben leider zu wenig Zeit, ihre Brustkrebs-Patientinnen von der Diagnose durch alle Phasen der Behandlung bis in die Nachsorge, umfänglich und dauerhaft mit Informationen zu versorgen und Fragen zu beantworten. Die Patientinnen suchen deshalb nach Informationen im Internet, in Selbstdiagnose-Portalen oder auf unseriösen Seiten, was zu Fehldiagnosen, Fehlverhalten und starker Verunsicherung und Frustration führt. Mit unserer Website „PINK! Aktiv gegen Brustkrebs“, die neben einer Coaching-App auch einen psychoonkologischen Online-Kurs beinhaltet, möchten wir die Patientinnen individuell begleiten.“ Prof. Wülfing erörtert im Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE, welche Lösungsansätze und Unterstützung PINK! den Brustkrebs-Patientinnen und auch deren Angehörigen sowie Ärzt:innen und Pflegekräften bietet.

Als ein breites und innovatives Gebiet mit langer Tradition ist die Urologie ein Zukunftsfach der Medizin – auch was die Digitalisierung und die Künstliche Intelligenz (KI) betrifft. Prof. Dr. rer. nat. Dr. h.c. mult. Wolfgang Wahlster, Professor für Informatik, Mitglied des Forschungsbeirats der Plattform Industrie 4.0 und Chief Executive Advisor (CEA) des Deutschen Forschungszentrums für Künstliche Intelligenz (DFKI), Kaiserslautern, gehört zu den renommiertesten Experten im Bereich der KI und sprach auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), der vom 15.-18.09.2021 in Stuttgart stattfand, über „Künstliche Intelligenz als Treiber der Digitalisierungswelle“.

Die Behandlung maligner Astrozytome wird sich ab diesem Jahr etwas komplizierter gestalten. Das liegt daran, dass noch in 2021 eine revidierte WHO-Klassifikation erwartet wird und neue Studiendaten vorliegen. Die Revision der aktuellen WHO-Klassifikation aus dem Jahr 2016 wird auf der bereits erschienenen und überarbeiteten cIMPACT-NOW (Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy)-Klassifikation (Version 6) basieren und zu einer Neuklassifizierung der Gliome führen (1). Neu wird sicherlich die Diagnose des IDH-mutierten Astrozytoms vom WHO-Grad 4 sein (s.u.) – Tumoren, die vorher zum Teil (aber nicht ausschließlich) als IDH-mutierte Glioblastome diagnostiziert wurden. Die Diagnose Glioblastom wird nur noch bei fehlender IDH-Mutation gestellt. Demgegenüber können bei Erfüllung gewisser Kriterien (s.u.) früher als z.B. diffuses Astrozytom IDH-Wildtyp eingestufte Tumoren nun auch als Glioblastom bezeichnet werden. Ob sich die derzeit gängigen Therapiekonzepte einfach so auf die neuen Entitäten übertragen lassen, ist noch unklar.

Ältere Menschen unterscheiden sich in Bezug auf bösartige Neubildungen in vielerlei Hinsicht von jüngeren. Bei ihnen treten Malignome nicht nur häufiger auf, auch die Behandlung ist problematischer. Bedeutsam sind nicht nur Unterschiede wie verschiedene Komorbiditäten oder eingeschränkte Organfunktionen, sondern auch die häufigeren Komplikationen der Grunderkrankung und die erhöhte Toxizität der verschiedenen Behandlungsmodalitäten. Aufgrund dieser Befunde sowie unzureichender Studiendaten unterbleibt oft eine konsequente Anti-Tumortherapie. Hinsichtlich des kolorektalen Karzinoms (CRC) bei älteren Patienten ist diese Zurückhaltung nicht berechtigt, da auch diese Patientengruppe von der adjuvanten Therapie profitieren kann. Für eine erfolgreiche adjuvante Therapie sind jedoch Besonderheiten zu beachten: Mit Hilfe geriatrischer Assessments soll das Behandlungskonzept an das Alter angepasst werden, Kontraindikationen sind zu beachten, zudem sind die Behandlungsdauer und die Dosisintensität altersentsprechend zu modifizieren. Die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie des CRC unterscheidet sich somit bei älteren Patienten nicht prinzipiell von jüngeren, es ist jedoch ein vermehrtes Engagement in der Individualisierung der Medikamentenauswahl und -dosierung notwendig. Unter Berücksichtigung dieser Besonderheiten gelingt eine adjuvante Therapie auch bei betagten Patienten.

Aufgrund der Heterogenität älterer Patient*innen mit Krebs bezogen auf biologisches Alter, Funktionalität und Komorbiditäten ist die gezielte Erfassung von individuellen Ressourcen und Risikofaktoren sowie der patientenberichteten Lebensqualität sowohl für Planung als auch Durchführung onkologischer Therapien von Bedeutung. Diese Erkenntnisse sollten auch in die gemeinsame Therapiezielfindung und Entscheidung mit den Betroffenen einfließen. Mit dem Ziel, die individuellen Problemkonstellationen zu adressieren und die Patient*innen gezielt supportivtherapeutisch zu behandeln, kann die wiederholte Erfassung von gesundheitsbezogener Lebensqualität (HRQoL) und individueller Symptombelastung die patientenorientierte interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Onkolog*innen und Geriater*innen unterstützen.

Aufgrund des demographischen Wandels ist davon auszugehen, dass die Inzidenzrate der Krebs­erkrankungen bei älteren Menschen steigen wird. Dennoch sind ältere Tumorpatienten in onkologischen Therapiestudien häufig unterrepräsentiert. Um den Gesundheitszustand und gesundheitliche Defizite – und damit das Behandlungsrisiko – älterer Tumorpatienten besser erfassen zu können, empfiehlt sich in der geriatrischen Onkologie ein geriatrisches Assessment. Dieses ist ein wichtiges Instrument zur Risiko-Erkennung und Prognoseabschätzung sowie zur Beurteilung klinisch relevanter Ressourcen und Einschränkungen von älteren und gebrechlichen Menschen. Diese Screening-Tools tragen wesentlich dazu bei, die Therapie in der onkologischen Geriatrie zu optimieren und sowohl eine Über- als auch Untertherapie zu vermeiden. Daher sollte das geriatrische Assessment grundsätzlich in ein Tumorboard integriert werden. JOURNAL ONKOLOGIE sprach darüber mit Prof. Dr. Dr. Gerald Kolb, Lingen.

Seit vielen Jahrzehnten erschienen in internationalen medizinischen Fachzeitschriften Aufsätze zu körperlicher Bewegung und Krebserkrankungen. In einem der vielleicht ältesten Artikel überhaupt zu dieser Thematik wird in der Zeitschrift Science schon im Jahr 1945 die Bedeutung von Ernährung und körperlicher Bewegung für die Prävention von Krebserkrankungen herausgestellt (1). Mehrere Ideen in dieser frühen Arbeit könnten das Forschungsgebiet von körperlicher Bewegung im Zusammenhang mit Krebserkrankungen nachhaltig beeinflusst haben und sind in ihrer Kernaussage bis heute gültig. Prospektiv konnte in Mausmodellen der Einfluss verschiedener Diäten und Bewegung auf die Genese von Krebs gezeigt werden und dies wird durch den Autor in eine Empfehlung zur Prävention von Krebs beim Menschen zusammengefasst: „Esst nicht mehr, als wie gebraucht wird und haltet euch körperlich fit!“ Schon wenige Jahre später wurde diese Theorie in epidemiologischen Studien beim Menschen untermauert und später auch prospektiv mit Bewegungsprogrammen beim Brustkrebs als erster Tumorentität überhaupt ein solcher Zusammenhang untersucht.

Musik ist eine Dimension für sich, die die Entwicklung der Menschheit immer begleitet hat (Abb. 1). Das gesamte Leben des Menschen wird von der Wiege bis zur Bahre mit Musik unterlegt (1, 2), sie ist der Soundtrack des Lebens. Der Mensch wird von ihr in seinem Innersten berührt. Für die mittelalterliche Mystikerin Hildegard von Bingen „hat Gott in der Musik den Menschen die Erinnerung an das verlorene Paradies hinterlassen“ (3). Musik löst Emotionen aus, weckt Erinnerungen, lässt mit den Fingern im Takt klopfen, mit den Füßen wippen und bringt uns zum Tanzen. Musik beeinflusst Körper und Geist und löst eine Vielzahl eng verknüpfter komplexer neurobiologischer Vorgänge aus (Abb. 2). Schon die alten Ägypter versuchten, mit der Wirkung der Musik heilende Effekte für den Menschen zu erzielen. V.a. auch in der Krebsmedizin ist  dieser Ansatz heutzutage weiterhin sehr aktuell.

Bei nicht oder mild symptomatischen Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) gilt eine sekundäre Hormontherapie als eine der bevorzugten Therapieoptionen, für die Abirateron in Kombination mit niedrig dosiertem Prednison/Prednisolon (Abirateron/P) und Enzalutamid zur Verfügung stehen. In der Regel erfolgt heute beim mCRPC eine Sequenztherapie, um den Progress der Erkrankung möglichst lange hinauszuschieben. Zur Frage, ob zuerst mit Abirateron/P oder mit Enzalutamid begonnen werden sollte, wurden bereits auf dem ASCO 2018 Daten einer ersten prospektiven Phase-II-Studie vorgestellt (1). In dieser Studie wurden nicht nur die beiden Wirkstoffe erstmals direkt miteinander verglichen, sondern auch deren Sequenz: Abirateron/P gefolgt von Enzalutamid, oder umgekehrt. In diesem Review werden relevante klinisch-therapeutische Endpunkte, die für die Therapiewahl in der Erstlinie des nicht oder mild symptomatischen mCRPC eine wichtige Rolle spielen können, dargestellt.

Fortschreitendes Lebensalter ist ein Hauptrisikofaktor für das Auftreten von Tumorerkrankungen. Zugrundeliegende Mechanismen sind vielfältig und umfassen die prolongierte Exposition von Kanzerogenen, Akkumulation genetischer und epigenetischer Läsionen sowie altersabhängige Veränderungen des Mikromilieus einschließlich eines alterierten Immunsystems (1). Tumoren werden deshalb überwiegend bei älteren Menschen diagnostiziert und daher zu Recht zu den sog. altersassoziierten Erkrankungen gezählt. Zum Diagnosezeitpunkt sind in Deutschland von den jährlich ca. 500.000 Betroffenen 49% < und 51% > 70 Jahre, wobei 32% zwischen 70 und 80 Jahre und 19% über 80 Jahre alt sind (2). Aufgrund des demographischen Bevölkerungswandels wird dabei in den kommenden Jahrzehnten sowohl die absolute als auch die relative Anzahl alter Tumorpatienten deutlich zunehmen. Die lauter werdende Forderung nach innovativen und gleichzeitig einheitlicheren Versorgungsstandards für dieses Patientenklientel ist daher gerechtfertigt.

Insbesondere nach mehrjähriger Berufserfahrung entwickeln wir ein geschultes Bewusstsein für das Befinden unserer Patienten mit Kolorektalkarzinom (CRC). Wir wissen, ob sie Schmerzen haben, kennen ihre seelische Verfassung, Präferenzen bei der Wahl einer Behandlung und ihre Entscheidungskompetenz in Bezug auf das Therapiemanagement. Zudem steht uns bei Therapieentscheidungen mit dem ECOG-Performance-Status (ECOG-PS) ein etabliertes und einfach anzuwendendes Werkzeug zur Einschätzung der körperlichen Verfassung und Belastbarkeit zur Verfügung. Wir sind überzeugt, während einer Chemotherapie auftretende Nebenwirkungen treffsicher einschätzen zu können. Was aber, wenn wir einen Patienten erst seit kurzem kennen oder im Verlauf der Behandlung nur in größeren Abständen sehen? Wenn Kollegen über weniger klinische Erfahrung verfügen? Und wissen wir wirklich besser als der Patient selbst, wie es ihm geht? Fragen wir immer und in allen Bereichen nach Stärke, Häufigkeit von und Belastung durch Symptome und Begleiterscheinungen einer Therapie? Haben wir im ärztlichen Gespräch ausreichend Zeit dafür? Und kennen wir bei neuen Medikamenten deren neue und substanzspezifischen Auswirkungen? Was, wenn wir erkennen müssten, dass unsere Einschätzung hinsichtlich der Lebensqualität unserer Patienten so treffsicher ist wie ein Münzwurf? Dieser Artikel will Ihnen etwas mehr Einblick darin geben, was neben Gesamtüberleben und Therapieansprechen der Patienten für unser tägliches Handeln von ebenso hoher Relevanz ist.

Die initiale Erstlinientherapie des nicht oder mild symptomatischen metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) mit Abirateronacetat (Zytiga^®) + Prednison/Prednisolon (Abirateron/P) kann sich positiv auf die PSA-Ansprechrate unter der Folgetherapie auswirken. Experten wiesen anhand aktueller Daten und Erfahrungen aus der klinischen Praxis darauf hin, dass die Wirksamkeit von Folgetherapien und die Verträglichkeit wichtige Entscheidungskriterien für die Sequenztherapie sein können.

Myelodysplastische Syndrome (MDS) sind sowohl aus diagnostischer als auch aus therapeutischer Sicht eine große Herausforderung. Die entwickelten Risiko-Scores, wie der IPSS (International Prognostic Scoring System) und der IPSS-R (International Prognostic Scoring System-Revised), ermöglichen eine Einschätzung hinsichtlich der Prognose der Patienten in Hinblick auf das Gesamtüberleben sowie des Risikos des Übergangs in eine akute myeloische Leukämie (AML). Zudem führen moderne molekulare Methoden seit einigen Jahren zu einer verbesserten Diagnostik der MDS. Aufgrund des Patientenkollektivs mit meist fortgeschrittenem Alter und einhergehender Multimorbidität stellt das Management der Therapie eine komplexe Herausforderung im klinischen Alltag dar. Als Therapiegrundlage bei Niedrigrisiko-MDS gilt im Wesentlichen die supportive Therapie, die sowohl Transfusionen als auch die bedarfsweise Gabe von Antibiotika sowie die suffiziente Behandlung von Begleiterkrankungen einschließt. Gleichzeitig bieten neue Substanzen erfolgsversprechende alternative Therapieoptionen, welche im Folgenden näher erläutert werden.

Statistisch gesehen werden die Menschen in Deutschland immer älter. Mit der steigenden Lebenserwartung steigt auch die Zahl der älteren Menschen, die an Krebs erkranken. Den Besonderheiten einer Krebserkrankung und -therapie im Alter widmet sich das ONKO-Internetportal im Monatsthema Mai.