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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. März 2020 Supportivtherapie beim Mammakarzinom – Neues vom SABCS 2019

Ohne die bereits in den 1990er Jahren entwickelte Basis an supportiven Maßnahmen wie Antiemese, Neutropenie- und Anämieprophylaxe oder Osteoprotektion hätten viele moderne Therapiekonzepte beim Mammakarzinom, wie z.B. dosisdichte Therapien, gar nicht konzipiert und durchgeführt werden können. Seitdem sind supportive Konzepte kontinuierlich weiterentwickelt worden, doch es gibt nach wie vor Nebenwirkungen der Tumortherapie, die noch nicht beherrscht werden. Besseres Überleben soll nicht durch Kompromisse bei der Lebensqualität erkauft werden, wie deutsche Brustkrebstherapeuten bei einem Expertenmeeting in San Antonio übereinstimmend feststellten. Gab es auf dem Kongress Lösungen für alte und neue Probleme? Der BNGO-Vorsitzende Dr. Jörg Schilling, Berlin, fasste vor Ort relevante Daten zusammen, auf die im Folgenden eingegangen wird.
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Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen – es geht immer noch besser


AKYPRO-NIS mit BNGO-Beteiligung

Beim SABCS 2019 wurde eine Interims-analyse der nicht-interventionellen Studie (NIS) AKYPRO mit der oralen Fixkombination des NK1-Rezeptorantagonisten (RA) Netupitant und dem 5-HT3-RA Palonosetron (NEPA) zur Prophylaxe von Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen (CINV) in der Subgruppe der Patienten mit Mammakarzinomen vorgestellt (1). An dieser Studie haben viele BNGO-Mitglieder und ihre Patientinnen teilgenommen. Die Studie bildet die Behandlungsrealität hinsichtlich der antiemetischen Therapie in den letzten 5 Jahren in Deutschland ab. Zum Zeitpunkt der Auswertung waren insgesamt 2.384 Patienten eingeschlossen, davon hatten 986 ein Mammakarzinom, diese Daten wurden beim SABCS vorgestellt. 79% der Patienten hatten eine (Anthrazyklin/Cyclophosphamid (AC)-haltige Chemotherapie erhalten. Primärer Studienendpunkt war die Beurteilung der Lebensqualität anhand von FLIE-Fragebögen, sekundäre Endpunkte waren Wirksamkeit und Nebenwirkungen der antiemetischen Therapie mit NEPA. Die beim SABCS vorgestellten Interimsergebnisse der AKYPRO-Studie zeigen, dass die leitliniengerechte Antiemese mit NEPA in den 87 teilnehmenden gynäkologischen Zentren erfolgreich umgesetzt wurde. Insgesamt berichteten mehr als -84% der Mammakarzinom-Patientinnen, dass ihr Alltag und somit ihre Lebensqualität während der 3 dokumentierten Chemotherapiezyklen nicht durch Erbrechen beeinflusst wurde. In der akuten Phase trat bei mehr als 90% und in der verzögerten Phase bei 87% der Patienten gar kein Erbrechen auf (Abb. 1).

 
Abb. 1: Ansprechraten (mod. nach (1)). *Komplettes Ansprechen definiert als kein Erbrechen und keine Notfall-Medikation, #Keine oder milde Übelkeit, wie in Patiententagebüchern berichtet
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Abb. 1: Ansprechraten.



Die Übelkeit war wie aus der Literatur bekannt schwieriger zu kontrollieren, jedoch mehr als die Hälfte der Patienten (51-56%) fühlten sich unter NEPA in ihrer Lebensqualität nicht durch Übelkeit beeinträchtigt. Die Antiemese mit NEPA war insgesamt gut verträglich. Die am häufigsten dokumentierten behandlungsbedingten unerwünschten Ereignisse unter NEPA waren Obstipation (2,2%) und Schlaflosigkeit (1,4%) mit vorwiegend mildem Schweregrad (CTC 1-2).


US-Daten zu NEPA i.v.

In den USA ist die intravenöse Applikation von NEPA bereits im Handel, was in Deutschland im Laufe des Jahres erwartet wird. Aapro et al. präsentierten zwei Studien (2), in der die Wirksamkeit einer Einmalgabe von intravenösem und oralem NEPA bei AC-haltiger Chemotherapie verglichen wurde. In der gepoolten Analyse zur Wirksamkeit bei Patientinnen mit Brustkrebs, die eine Chemotherapie auf AC-Basis erhielten, war NEPA i.v. hochwirksam. Die 5-Tages-Gesamtansprechrate für NEPA i.v. (73%) ist im Vergleich zu anderen NK1-RAs (Aprepitant 51%, Fosaprepitant 56% und Rolapitant 63%) in Kombination mit einem 5-HT3-RA der ersten Generation günstig. Die Autoren folgern, dass NEPA i.v. eine einfache anti-emetische Einzeldosis-Kombination ist und zusammen mit Dexamethason i.v. vor AC-haltiger Chemotherapie eine hochwirksame gemäß Leitlinien empfohlene Prophylaxe mit günstigem Sicherheitsprofil für Brustkrebs-Patientinnen darstellt.

Ein beim SABCS 2019 vorgestelltes Poster von Schwartzberg et al. (3) bestätigt gute Erfahrungen mit NEPA in den „US Centers for Medicare and Medicaid Services“ unabhängig vom Applikationsmodus. Eine Analyse konnte zeigen, dass mit NEPA als Antiemese eine deutlich verminderte Akutversorgung wegen CINV bei Patienten unter AC-Chemotherapie notwendig war. Mit NEPA-Prophylaxe benötigten im Vergleich zu anderen Antiemetika weniger als 1% der Patienten eine Akutversorgung für CINV, wobei die unter anderen antiemetischen Prophylaxen beobachten Werte statistisch und klinisch das 5- bis 8-Fache der NEPA-Werte betrugen.


Olanzapin als Add-on zur Dreifach-Antiemese bei AC

Wie bereits in den letzten Jahren publiziert und auch in den aktuellen ASCO- und NCCN-Leitlinien von 2019 empfohlen, kann die Zugabe von Olanzapin die Wirksamkeit der antiemetischen Prophylaxe steigern. Dies war auch in einer Studie mit chinesischen Patientinnen unter AC-haltiger Chemotherapie der Fall (4). Olanzapin verbesserte hier zusätzlich zur Dreifach-Antiemese die Kontrolle von Erbrechen und Übelkeit und die Lebensqualität bei AC-haltiger Chemotherapie. Es ist allerdings keine Dosierung von Olanzapin angegeben. In den US-Studien wurde häufig 10 mg eingesetzt und auch empfohlen. Neuere Studien zeigen, dass 5 mg äquieffektiv sind und weniger Sedierungen verursachen.


Yoga gegen Übelkeit und Schlafstörungen

Die Wirksamkeit von Yoga auf die Lebensqualität von Krebspatienten wurde und wird aktuell in vielen Studien untersucht. Eine interessante Studie bei Patientinnen mit Mammakarzinomen wurde auch beim SABCS vorgestellt (5). 50 Patientinnen mit Mammakarzinom in den Stadien I-III unterzogen sich während neoadjuvanter Therapie einem randomisierten Yoga-Programm. Sie starteten entweder mit einem sofortigen 12-wöchigen Yoga-Programm parallel zur Therapie, die Kontrollgruppe nach 12 Wochen. Die Intervention bestand aus 12-wöchentlichen 60-minütigen Yoga-Kursen. Alle Patienten füllten selbst zu Beginn, 6 Wochen und 12 Wochen nach der Randomisierung Fragebögen aus, einschließlich der funktionellen Bewertung der Krebstherapie-Brust (FACT-Brust), der Angst- und Depressionsskala (HADS) und des Pittsburgh-Schlafqualitätsinventars (PSQI). In der Yoga-Gruppe war nach 12 Wochen eine signifikante Verringerung der von den Patienten gemeldeten Übelkeit im Vergleich zur Kontrollgruppe festzustellen (p=0,014). Darüber hinaus gab es nach 12 Wochen in der Yoga-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe Trends zur statistischen Signifikanz bei der Verbesserung der Schlafeffizienz (p=0,075) und des allgemeinen körperlichen Wohlbefindens (p=0,090). Auch zeigte sich bei Patienten mit schlechterer Lebensqualität zu Studienbeginn nach 6 Wochen eine signifikante Verbesserung des Schweregrads der Depression (p=0,050) und nach 12 Wochen (p=0,094) in der Yoga-Gruppe ein Trend zur Verbesserung des allgemeinen körperlichen Wohlbefindens im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Autoren wünschen sich größere Studien, um diese positiven Effekte für die Patientinnen zu untermauern.


Periphere Neuropathie – ein unbefriedigendes, ungelöstes Problem der Tumortherapie

Eine wichtige Studie zur Langzeittoxizität von Taxanen präsentierte die Arbeitsgruppe von Elizabeth Blackley aus Australien (6). Patienten, die von 2007 bis 2017 über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren adjuvante Taxane im Rahmen einer Therapie des frühen Mammakarzinoms erhalten hatten, wurden anhand von Krankenakten des Krankenhauses identifiziert und zur Teilnahme eingeladen. Die Daten wurden zu einem einzigen Zeitpunkt unter Verwendung der Fragebögen EORTC Quality of Life (QLQ30) und Chemotherapie-induzierte periphere Neuropathie (CIPN20) gesammelt. Patientendaten, Komorbiditäten und Behandlungsdetails wurden aus medizinischen Unterlagen erfasst. Die Prävalenz aller CIPN-Grade über alle Zeitpunkte betrug 74,4% (Tab. 1). Diese Single-Center-Studie zeigt, dass eine periphere Neuropathie nach Taxan-haltiger Chemotherapie in einer realen Kohorte signifikant häufiger auftritt als in historischen Studien, wobei die Symptome und die anschließende Abnahme der Lebensqualität weit über eine typische Nachbeobachtungszeit hinaus bestehen bleiben. Die Autoren schlussfolgern, dass CIPN-Raten und die Auswirkung auf die Lebensqualität bei der Beratung und Einwilligung von Patienten zur Behandlung sehr wichtig sind. Die Auswertung zeigte zudem, dass höhere Raten von Paclitaxel-assoziierter sensorischer peripherer Neuropathie bei Diabetikern bei der Entscheidungsfindung für eine adjuvante Chemotherapie helfen können.

 
Tab. 1: Gesamtinzidenzen an peripherer Neuropathie (PN, alle Grade) ab Chemotherapie (mod. nach (6)). CIPN=Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie
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Tab. 1: Gesamtinzidenzen an peripherer Neuropathie (PN, alle Grade) ab Chemotherapie.



Yoga gegen PNP?

Dass Bewegung gegen periphere Polyneuropathie (PNP) wirksam ist, konnte schon mehrfach gezeigt werden. Eine vielversprechende Studie präsentierten Bao et al. vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York beim SABCS 2019 mit einer allerdings noch kleinen Fallzahl (7). Sie führten bei Überlebenden von Brustkrebs und gynäkologischen Krebserkrankungen mit mittelschwerer bis schwerer CIPN (numerische Bewertungsskala (NRS) ≥ 4/10) 3 Monate nach abgeschlossener Chemotherapie ein Yoga-Programm durch. Es umfasste insgesamt 60 Minuten Yoga täglich für 8 Wochen in individuellen Gruppen. Die Effektivität wurde beurteilt anhand NRS für Schmerzen, funktionelle Bewertung der Krebstherapie/Subskala für Neurotoxizität der Gruppe für gynäkologische Onkologie (FACTGOG/ unter Krebsüberlebenden mit mittelschwerer bis schwerer CIPN). Als Ergebnis erwies sich Yoga als sicher, machbar und vielversprechend zur Reduzierung von neuropathischen Schmerzen. Im Einzelnen verbesserte Yoga die Funktion und die CIPN-bezogene Lebensqualität, gemessen mit FACT-Ntx, und die funktionelle Reichweite. Zudem sagen die Autoren, dass ein regelmäßiges Ausüben von Yoga das Sturzrisiko bei Patienten mit CIPN verringern könnte.


Negative Studien zur Kompressionstherapie mittels chirurgischer Handschuhe

Nach ersten vielversprechenden Phase-II-Daten zur Anwendung von engen OP-Handschuhen (surgical gloves, SG) als prophylaktische Maßnahmen gegen Taxan-induzierte PNP stellte nun eine Arbeitsgruppe aus Japan ernüchternde Daten aus einer doppelblinden Phase-II-Studie vor (8). Sie kamen zu dem Schluss, dass die SG-Kompressionstherapie nicht wirksam war, um die Inzidenz von Paclitaxel-induzierter periphere Neuropathie (PN) zu verringern. Mögliche Unterschiede liegen in der Applikationsfrequenz von Paclitaxel und nab-Paclitaxel.


Kardioprotektives Management bei Tumortherapie

Mit der frühzeitigen Erkennung von Patienten mit erhöhtem Risiko für Kardio-toxizität unter systemischer Therapie und einem gezielten therapeutischen kardioprotektiven Management mit verschiedenen Kardiologika bei Patienten mit subklinischer oder klinischer Kardiotoxizität beschäftigte sich eine Studie, an der auch deutsche Zentren aus Hamburg beteiligt sind (9). Mit einer gezielten kardialen Protektion konnte mit dieser kardioprotektiven Therapie eine Verbesserung der Herzfunktion und eine Verminderung einer kardialen Langzeitdysfunktion erreicht werden.

Die randomisierte italienische Phase-III-Studie SAFE untersuchte Bisoprolol vs. Ramipril vs. der Kombination beider Substanzen als kardioprotektive Therapie bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom und subklinischer Kardiotoxizität (10). Die beim SABCS vorgestellte Interimsanalyse hat gezeigt, dass eine kardioprotektive Therapie mit ACE-Hemmern und/oder Betablockern den Abfall der linksven-trikulären Ejektionsfraktion (LVEF) bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom und AC-haltiger Therapie verhindert bzw. vermindert. Bei Patienten mit kardialem Risiko sollte eine kardioprotektive Therapie durchgeführt werden, wie die Autoren empfehlen.

Soeben hat die ESMO ihre Consensus-Empfehlungen zum Management der Kardiotoxizität bei Tumortherapie publiziert (11). Die Empfehlungen sind offen zugänglich unter https://www.esmo.org/guidelines/supportive-and-palliative-care/management-of-cardiac-disease.


Veränderung des Lebensstils nach Brustkrebs – Real-life-Daten aus Frankreich

Diese Studie an fast 9.000 Patientinnen untersuchte begleitend zu der prospektiven multizentrischen Kohortenstudie (CANcer TOxicities (CANTO); NCT01993498), ob Patientinnen durch eine Brustkrebserkrankung (BC) ihren Lebenstil verändern (12). Ziel der Studie war es zu analysieren, wie sich der Lebensstil über die Zeit verändert und welche Hindernisse und Faktoren Einfluss nehmen. Daten von 8.580 Frauen mit Mammakarzinomen der Stadien I-III, die zwischen 2012 und 2015 in französischen Krebszentren mit kurativer Intention behandelt wurden und krankheitsfrei waren, wurden ausgewertet. Die Auswertungszeitpunkte waren der Zeitpunkt der Diagnose (Baseline), Jahr 1 nach Diagnose (median 10,5 Monate) und Jahr 2 nach Diagnose (median 22,6 Monate). Zuerst wurde die longitudinale Entwicklung des Gesundheitsverhaltens untersucht und in einem multivariaten Regressionsmodell wurden Faktoren untersucht, die mit ungesundem Lebensstil assoziiert sind. Alle Modelle wurden hinsichtlich Alter, Body-Mass-Index, Rauchen, Alkoholkonsum, Menopausenstatus, Komorbiditäten, Ehestatus, Erziehung und Therapiemodalitäten adjustiert. Die physische Aktivität (PA) wurde mittels des GPAQ-16-Index (Global Physical Activity Questionnaire) der WHO beurteilt. Ungesunde Lebensweise an den Zeitpunkten Jahr 1 und 2 wurde definiert als inaktiv bleibend oder werdend, weiterhin Rauchen, ungesunder Alkoholkonsum (mehr als 1 alkoholisches Getränk/Tag). Darüber hinaus wurden klinische, sozioökonomische und behandlungsbezogene Daten analysiert. Die interessanten Ergebnisse waren, dass eine große Anzahl der Patientinnen einen gesunden Lebenstil führt. In einigen Punkten wurde über die Zeit hinweg eine Verbesserung beobachtet, die meisten Patienten hatten ein gesundes Rauch- und Trinkverhalten. Es gab keinen Zusammenhang zwischen dem BC-Stadium und dem Bewegungs (PA)-, Rauch- oder Alkoholverhalten. Es gibt jedoch Überlebende, die keine positiven und dauerhaften Änderungen des Lebensstils vornehmen.

Ein höherer BMI, ein aktiver Raucherstatus und eine niedrigere Bildung waren mit ungesundem PA-Verhalten verbunden. Ältere Patientinnen hatten eine geringere Wahrscheinlichkeit für ungesundes Rauchverhalten, schienen jedoch anfälliger für ungesundes Alkoholverhalten zu sein. Ein niedrigerer BMI wurde damit in Verbindung gebracht, dass ungesundes Rauch- oder Alkoholverhalten nicht korrigiert oder verschlechtert wurde. Die Autoren wünschen sich, dass diese durch eine große Studie generierten Daten dazu beitragen werden, Patientinnen mit Brustkrebs über gezielte Lebensstil-interventionen zu informieren, um das Gesundheitsverhalten nach BC zu verbessern.



BNGO e.V.
Geschäftsstelle
Friedenstraße 58, 15366 Neuenhagen
Tel.: 03342/42689 -70, Fax: 03342/42689 -80
E-Mail: info@bngo.de, Internet: www.bngo.de

Dr. rer. nat. Petra Ortner

Literatur:

(1) Schilling J et al. SABCS 2019, P2-12-02.
(2) Aapro M et al. SABCS 2019, P2-12-04.
(3) Schwartzberg L et al. SABCS 2019, P5-14-07.
(4) Yeo M et al. SABCS 2019, P2-12-19.
(5) Chen T et al. SABCS 2019, P2-12-03.
(6) Blackley EF et al. SABCS 2019, P1-17-06.
(7) Bao T et al. SABCS 2019, P5-14-02.
(8) Kotani H et al. SABCS 2019, P5-14-25.
(9) Dent SF et al. SABCS 2019, P5-14-18.
(10) Livi L et al. SABCS 2019, P5-14-24.
(11) Curigliano G et al. ESMO Consensus Recommendations. Ann Oncol 2020 31(2): 171-190.
(12) Di Meggio A.et al. P2- 13-03.


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