Schmerzen mit lang wirksamen Opioiden in den Griff bekommen

Kasuistik einer Patientin mit Zystosarkom

Die Patientin, die Horlemann vorstellte, hatte ein malignes Cystosarcoma phylloides der linken Mamma. Nach Ablatio der Mamma wurde eine Resektion des proximalen Humerus mit Glenoidkapsel wegen metastatischer Instabilität notwendig. Im 4-jährigen Krankheitsverlauf wies sie eine ausgedehnte Metas­tasierung auf. Ein Rezidiv am Oberarmstumpf erforderte eine Nachresektion mit Entfernung der Scapula und eine Neck Dissection. Besonders problematisch war eine ausgedehnte Metastase im Os sacrum mit Infiltration in das Iliosakralgelenk, was ihr sehr große Schmerzen bereitete. Nachts wachte sie häufig auf, da bei jeder Bewegung aber auch spontan Schmerzspitzen auftraten. Für die Schmerztherapie erhielt die Patientin stationär eine Morphinpumpe. Morphin wurde 3x täglich appliziert und meist 4x täglich eine Bedarfsmedikation. Insgesamt erhielt sie ca. 800 mg Morphin i.v. täglich, dies entspricht etwa 2.400 mg Morphin oral. Trotz dieser hohen Dosis bestand eine Panalgesie der Stärke 7-9 auf der Visuellen Analogskala.

Einer der wesentlichen Gründe, weshalb Morphin nicht die erste Wahl in der Tumorschmerztherapie sein sollte, sei dessen hohe Eiweißbindungskapazität, so Horlemann. Denn häufig hätten die Patienten bereits eine Kachexie und damit einen Albuminmangel. Die Albuminbindungskapazität von Morphin liege bei 35-50% und sei damit viel höher als die von Hydromorphon mit 8%. Häufig vergessen werde auch, dass Morphin in die immunologischen Prozesse eingreife, sagte Horlemann. Es wird vermutet, dass es den Tumorprogress beschleunigen könnte. Da Morphin mehrmals täglich eingenommen werden muss, kann es zu einer End-of-dose-failure kommen, wodurch immer wiederkehrende Schmerzspitzen auftreten. Im Vergleich dazu wirkt das 24 h-Hydromorphon-Retard (Hydromorphon Aristo^® long) sogar 27,5 Stunden – also über die 24 Stunden hinaus und End-of-dose-failures lassen sich laut Horlemann damit vermeiden. Außerdem wird Hydromorphon nicht wie Morphin über CYP450 verstoffwechselt, weshalb weniger Medikamentenwechselwirkungen zu befürchten sind.

Eine retrospektive, vergleichende, nicht-interventionelle Kohortenstudie des PraxisRegister Schmerz der DGS bestätigt die Vorteile von 24 h-Hydromorphon-Retard gegenüber Morphin und anderen LAOs in der Real-life-Situation. Die Studie verglich die Wirksamkeit der typischen oral-applizierbaren retardierten Opioide Morphin-Standard-Retard, Oxycodon-Standard-Retard, Hydromorphon-Standard-Retard, 24 h-­Hydromorphon-Retard und sonstige, v.a. transdermale therapeutische Systeme bei Patienten mit tumorbedingten Schmerzen. Dokumentiert wurden 31.842 Behandlungsversuche. Unter 24 h-Hydromorphon-Retard wurde die höchste Ansprechrate (53,1%) registriert gefolgt von Hydromorphon-Standard-Retard (43,4%), transdermalen therapeutischen Systemen (34,7%), Oxycodon-Standard-Retard (26,1%) und Morphin-Standard-Retard (21,6%). Auch wurden unter 24 h-Hydromorphon-Retard die niedrigsten wirksamkeits- und verträglichkeitsbedingten Abbruchraten sowie die geringsten Raten an End-of-dose-failures (24 h-Hydromorphon-Retard: 7,4%; Morphin-Standard-Retard: 31,4%) und Durchbruchschmerzen registriert. Bei einer Initialtherapie mit 24 h-Hydromorphon-Retard war die Responserate mit 66,0% am höchsten und mit Morphin-Standard-Retard mit 22,3% am niedrigsten. Als weiteren Vorteil von 24 h-Hydromorphon-Retard nannte Horlemann die tägliche Einmalgabe, welche die Compliance unterstütze und dass keine aktiven Meta­bolite gebildet würden, wie dies bei Morphin der Fall sei. Diese Vorteile sowie die hohe Affinität zu den μ-Rezeptoren habe dazu geführt, dass die Substanz in der DGS PraxisLeitlinie als erstrangig aufgeführt wurde.