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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
26. April 2021
Seite 1/6

MDS/MPN-Overlap-Erkrankungen: Molekularpathologie der CMML und aCML

H. Hauspurg, S. Schmidt, J. Pirngruber, Institut für Hämatopathologie Hamburg, Hamburg.
Die myelodysplastischen und myeloproliferativen Erkrankungen (MDS, MPN) wie die chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) und die atypische chronische myeloische Leukämie (aCML), zählen zu den phänotypisch und klinisch komplexesten Entitäten in der Gruppe der myeloischen Neoplasien. Beide Erkrankungen vereinen Eigenschaften myelodysplastischer und myeloproliferativer Neoplasien, was zu einem heterogenen klinischen Erscheinungsbild führt.
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Dank der Entwicklung neuer Technologien wie des Next Generation Sequencing (NGS) ist das Verständnis über die Zusammenhänge der komplexen molekularen Signalwege und der Pathogenese der myeloischen Neoplasien stark gewachsen und wird zukünftig wesentlich zur Entwicklung neuer molekularer Therapieansätze beitragen. Die Molekulargenetik ermöglicht es zudem durch den Nachweis funktioneller Mutationen, einen reaktiven Prozess von einer Neoplasie zu unterscheiden, was in Kombination mit der Zytomorphologie und der Immunphänotypisierung zu einem deutlichen Gewinn an Sicherheit in der Diagnostik der MDS/MPN führt.

Die CMML und die aCML gehören nach der aktuellen WHO-Klassifikation aus 2016 zu der Gruppe der ­­MDS/MPN-Overlap-Erkrankungen. Sie zeich­nen sich dadurch aus, dass sie sowohl die charakteristischen Merkmale der MDS – also Zytopenien unterschiedlicher Ausprägung – als auch der MPN, nämlich Zytosen, Hepato- und Splenomegalie, tragen. MDS/MPN-Overlap-Erkrankungen sind mit einer Inzidenz von jährlich 1/100.000 Einwohner selten und umfassen neben der CMML und der aCML, die im Folgenden näher beleuchtet werden, auch die juvenile chronische myelomonozytäre Leukämie (JMML), die MDS/MPN mit Ringsideroblasten und Thrombozytose (MDS/MPN-RS-T) sowie die MDS/MPN-Unklassifizierbar (MDS/MPN-U). Die MDS/MPN-Overlap-Erkrankungen müssen von den Philadelphia-negativen chronischen myeloproliferativen Neoplasien, der chronischen myeloischen Leukämie (CML) sowie den myelodysplastischen Syndromen (MDS) abgegrenzt werden, weil für die prognostische Beurteilung eine exakte diagnostische Zuordnung die Voraussetzung ist. Allein laborchemische und zytomorphologische Kriterien sind nicht ausreichend, um die MDS/MPN sicher voneinander zu unterscheiden. Deshalb wurden molekulare Merkmale in die WHO-Kriterien aufgenommen, und molekulargenetische Untersuchungen sind neben der Zytomorphologie und der Immunphänotypisierung für die Diagnostik und die Prädiktion der MDS/MPN mittlerweile etablierter Standard (1).

Die CMML

Die CMML bezeichnet eine mit einer Inzidenz von 1/100.000 seltene klonale hämatopoetische Erkrankung, die sowohl myeloproliferative als auch myelodysplastische Merkmale in sich vereint. Das durchschnittliche Alter der Patienten bei Diagnose einer CMML ist 65 bis 75 Jahre, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen (Ratio 1,5-3:1) (1, 2). Die Diagnosekriterien für die klassische CMML sind eine für mind. 3 Monate persistierende Monozytose (≥ 1x 109/L) mit einem relativen Monozytenanteil von ≥ 10% der Leukozyten und einem Blasten-Promonozytenanteil von < 20% im peripheren Blut und im Knochenmark. Darüber hinaus müssen nach den Kriterien der WHO 2016 ein BCR-ABL-Rearrangement, ein PDGFRA-, PDGFRB-, FGFR1- und ein PCM1-JAK2-Rearrangement sowie alle akute myeloische Leukämie (AML)-definierenden molekularen und zytogenetischen Marker ausgeschlossen sein. Zusätzlich muss mind. eine Zellreihe signifikante, also mind. 10% der Megakaryozyten, erythrozytären Vorläufer oder der Granulozytopoese, Dysplasiezeichen aufweisen. Der fehlende Nachweis einer Dysplasie schließt eine CMML aber nicht aus, wenn eine passende klonale zytogenetische oder molekulare Aberration nachgewiesen oder eine Persistenz der Monozytose aus anderen Ursachen ausgeschlossen werden kann.

Eine besondere Herausforderung stellt es dar, wenn die diagnostischen Kriterien einer klassischen CMML nicht vollständig erfüllt werden oder neben einer CMML eine begleitende myeloische oder lymphatische Neoplasie nachgewiesen werden kann. Von einer internationalen Arbeitsgruppe wurde ein Vorschlag zur Einordnung solcher spezieller CMML-Varianten erarbeitet. Neben der oligomonozytären CMML mit einem Monozytenanteil von ≥ 10%, aber einer Absolutzahl der Monozyten im peripheren Blut von < 1x 109/L werden die Systemische Mas­tozytose mit assoziierter CMML, die CMML mit begleitender chronischer myeloproliferativer Neoplasie (MPN), die CMML mit einer klassischen MPN-Treibermutation und die CMML mit begleitender lymphoproliferativer Neo­plasie als spezielle CMML-Varianten genannt (3).
 
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