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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
15. Dezember 2020

Lieferengpässe bei Arzneimitteln – nicht neu, aber brisant

Lieferengpässe bei Medikamenten sind nicht neu, betreffen inzwischen aber sehr viele Apotheken und Krankenhäuser. Angesichts der starken Zunahme in den vergangenen Jahren mehren sich die Bedenken über eine angemessene Patientenversorgung besonders in Zeiten der Corona-Pandemie. Während im letzten Jahr etliche gängige Wirkstoffe aus dem Bereich der Blutdrucksenker, Antidepressiva und Analgetika die Liste der zeitweise nicht-verfügbaren Substanzen anführten (1), kam dieses Jahr auch noch die Sorge um die eingeschränkte Verfügbarkeit der Pneumokokken-Impfung, die Probleme um Propofol zur künstlichen Beatmung und die Lieferschwierigkeiten bei Desinfektionsmitteln dazu. Inzwischen wird befürchtet, dass nicht nur die steigende Nachfrage nach Arzneimitteln, sondern auch die zunehmenden Handelseinschränkungen aufgrund der Pandemie auf dem globalen Arzneimittelmarkt die Lage weiter verschärfen (2). Dabei wird der Ruf nach weitreichenden Maßnahmen und einer stärkeren Verlagerung der Produktion nach Europa immer lauter.
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Engpassmeldung

Ärzte- und Pharmaverbände sehen das Problem schon lange und warnten die Politik immer wieder vor zunehmenden Lieferschwierigkeiten. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hatte im Jahr 2013 ein Melderegister eingeführt, das auf freiwilligen Angaben von Pharma-unternehmen basierte. Nachdem aber diese Meldungen über zeitweise nicht lieferbare Produkte nur unvollständig erfolgten, wurde im Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz (AMVSG, 2017) im Jahr 2017 eine Meldepflicht eingeführt, aufgrund derer zumindest die Krankenhäuser unmittelbar über Lieferengpässe in Kenntnis gesetzt werden müssen (1, 3).

So sind ganz allgemein die Engpassmeldungen in den letzten Jahren massiv gestiegen. Nachdem es im Anfangsjahr des Registers (2013) noch 42 Meldungen waren, gingen 2018 bereits 268 Meldungen über verschiedenste Wirkstoffgruppen hinweg ein. Hiervon waren laut Auswertungen des Deutschen Arzneiprüfungsinstituts (DAPI) 9,3 Millionen Medikamentenpackungen betroffen. Erschreckend ist, dass die Zahl der betroffenen Packungen im Jahr 2019 bei 18 Millionen lag und sich damit fast noch einmal verdoppelt hatte. Dabei handelte es sich häufig um gängige Wirkstoffe wie die Blutdrucksenker Candesartan und Valsartan, das Gichttherapeutikum Allopurinol, das Antidepressivum Venlafaxin sowie das Analgetikum Diclofenac. Nachdem die Gesamtzahl der rezeptierten Arzneimittel zwischen 2017 und 2019 relativ konstant bei 650 Millionen lag, ist die Ursache nicht in einer geänderten Verschreibungspraxis, sondern eher in der hohen jährlichen Gesamtzahl an Lieferengpässen zu suchen (1). Ganz aktuell im November 2020 sind 247 Arzneimittel von Lieferschwierigkeiten betroffen, wie sich auf der Website der BfArM tagesaktuell nachsehen lässt (www.med4u.org/18389).

Verschiedenste Arzneimittel sind betroffen

Die Liste der Lieferschwierigkeiten ist lang, sodass Ärzte und Apotheker immer häufiger in den Therapieleitlinien und Apothekenportalen nach Alternativarzneimitteln recherchieren müssen, immer mit Blick auf mögliche Umstellungsschwierigkeiten der Patienten und die herrschenden Rabattverträge. Besonders problematisch sind Lieferschwierigkeiten natürlich bei Medikamenten für chronische Erkrankungen und lebensbedrohliche Situationen. Eines der Beispiele sind Lieferengpässe bei Adrenalin, von dem 2018 nicht nur Insektengiftallergiker mit anaphylaktischem Schock, sondern auch etliche Patienten der Intensivmedizin betroffen waren (4). Auch für Chemotherapeutika gibt es prominente Beispiele wie Cytarabin und Daunorubicin (Daunoblastin) zur Behandlung von akuter myeloischer Leukämie (AML) bzw. akuter lymphatischer Leukämie (ALL), die 2019 aufgrund von Herstellungsproblemen zeitweise nicht lieferbar waren (5). Die Lage verkompliziert sich noch, wenn es zu Engpässen bei Arzneimitteln ohne therapeutische Alternative kommt. So war im Jahr 2020 Bleomycin zur Therapie von Hodgkin-Lymphom und Keimzelltumoren des Mannes in Deutschland länger nur eingeschränkt lieferbar, ein Engpass, der im September 2020 allerdings wieder behoben war (6).

Lieferengpass und Versorgungsengpass

Bei all diesen Meldungen ist es wichtig, zwischen Lieferengpass und Versorgungsengpass zu unterscheiden. Bei einem Lieferengpass kommt es für mehr als 2 Wochen zu einer Unterbrechung der Auslieferungen oder zu einer erhöhten Nachfrage, die das Angebot übersteigt. Bei einem Versorgungsengpass dagegen besteht zusätzlich ein Mangel an gleichwertigen Alternativarzneimitteln, d.h. austauschbaren Darreichungsformen der Wirkstoffe, was natürlich seltener, aber umso brisanter ist (7).

Vielfältige Ursachen der Lieferengpässe

Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) hatte schon 2017 in ihrer Gesundheitspolitischen Schriftenreihe auf die Lage aufmerksam gemacht und Maßnahmen von der Politik gefordert; 2019 verwies sie erneut auf die Problematik (5, 7). Im Dezember 2019 wurde außerdem eine gemeinsame Position der Pharmaverbände veröffentlicht (8) und im September 2020 folgte ein Statement der International Pharmaceutical Federation (9). In all diesen wurden multifaktorielle Ursachen beschrieben, zu denen insbesondere Herstellungs- und Qualitätsprobleme, Bedarfssteigerung, wirtschaftliche Faktoren wie Preisgestaltung und Marktrücknahmen sowie Zulassungsschwierigkeiten zählen (5, 7-9).

Herstellung und Qualität

Herstellungsprobleme durch Qualitätsmangel sind laut BfArM für 90% der Lieferengpässe verantwortlich (5). Die Liste der betroffenen Wirkstoffe ist lang. So sind in der Onkologie seit 2012 Cytarabin und Daunorubicin immer wieder von Herstellungsproblemen betroffen, und wechselnd auch Carboplatin, Capecitabin, 5-Fluorouracil (5-FU), Melphalan und Fludarabin (5).

Außerhalb der Onkologie sorgte 2018 der Skandal um den AT-Antagonist Valsartan zur Behandlung von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz für Aufregung, als beim chinesischen Hauptlieferanten des Wirkstoffs Verunreinigungen aufgetreten waren. Daraufhin kam es europaweit zum Rückruf, von dem allein in Deutschland 900.000 Patienten betroffen waren, die einen Arzneimittelwechsel durchlaufen mussten. Im Frühjahr 2020 ordnete das BfArM das Ruhen von 10 Sartan-haltigen Medikamenten an, nachdem die Probleme bis dahin nicht ausgeräumt werden konnten (5, 10).

Auch wenn Indien, China und die USA weltweit die Arzneimittelproduktion anführen, werden Verstöße gegen relevante Standards wie Good Manufacturing Practice (GMP), Good Laboratory Practice (GLP), Good Clinical Practice (GCP) nicht nur bei außereuropäischen Herstellern angemahnt (5).

Dominoeffekte durch Bedarfssteigerung

Lieferengpässe eines Arzneimittels können auch zu Dominoeffekten bei Alternativwirkstoffen führen. So kam es im Rahmen von Lieferproblemen bei 5-FU bei vielen Patienten zum Umstieg auf orales Capecitabin, dessen gesteigerter Bedarf in einen eigenen Engpass resultierte (7).

Preisgestaltung und wirtschaftliche Gründe

Des Weiteren ist die in verschiedenen Staaten unterschiedlich geregelte Preisgestaltung bei neuen Arzneimitteln problematisch. So wird der Preis in den USA vom pharmazeutischen Unternehmer festgelegt, während in Deutschland mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG, 2010) neue Arzneimittel im Rahmen der frühen Nutzenbewertung bewertet werden müssen. Dabei wurden inzwischen 33 von 250 zwischenzeitlich zugelassenen Arzneimitteln bereits wieder vom deutschen Markt genommen, weil der erforderliche Zusatznutzen nicht belegt werden konnte. Dies betraf insbesondere Medikamente aus Diabetologie und Neurologie sowie einige wenige Wirkstoffe aus der Onkologie (5).

Auch wirtschaftliche Gründe der Hersteller sind immer wieder für Lieferengpässe verantwortlich. Ein prominentes Beispiel ist Alemtuzumab, das im Jahr 2012 als günstiges Krebsmedikament vom Markt genommen wurde, um anschließend zur Behandlung von schubförmig-remittierender Multipler Sklerose (RRMS) trotz komplexem Nebenwirkungsprofil zuglassen zu werden (11). Auch das Immuntherapeutikum Sipuleucel-T (APC8015) aus autologen dendritischen Zellen mit Fusionsprotein PA2024 wurde vom pharmazeutischen Unternehmer vom europäischen Markt zurückgezogen, obwohl die Gewinnung und Präparation der Zellen in mehreren logistischen Zentren bereits etabliert war (5).

Wie lassen sich Lieferengpässe in Zukunft vermeiden?

Neben dem 2013 eingeführten Melderegister der BfArM wurden vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) zum 01. April 2020 weitergehende Maßnahmen eingeführt. Dies waren einerseits die Meldepflicht von Lagerbeständen, Warenflüssen und drohenden Lieferengpässen bei versorgungsrelevanten Arzneimitteln, andererseits Vorgaben zur Lagerhaltung kritischer Arzneimittel für Unternehmen und Großhändler, sowie die Möglichkeit der Abgabe von Arzneimitteln mit ausländischer Beschriftung im Ausnahmefall (12). Auch Empfehlungen zum Einsatz kritischer Arzneimittel sollen nun für die Zukunft erarbeitet werden. So wird derzeit die Lage bei Heparin mit Sorge betrachtet, nachdem die Ausbreitung der Afrikanischen Schweinepest in China auch im Hinblick auf die Arzneimittelproduktion problematisch gesehen werden muss und die Auswirkungen auf die Verfügbarkeit von Heparin-haltigen Medikamenten noch unklar ist (13).

Ende Juli dieses Jahres hat auch der neu gegründete Beirat des BfArM, bestehend aus verschiedenen Verbänden und Organisationen, seine Arbeit aufgenommen. Er wird sich u.a. um die Einstufung versorgungskritischer Wirkstoffe kümmern und soll eine mögliche Liste für zukünftig in Europa produzierbare Arzneimittel erarbeiten (14).

Verschiedene Pharmaverbände und Medizinerorganisationen diskutieren eine ganze Reihe weiterer Möglichkeiten zur Verbesserung der Situation. Hierzu zählen u.a. die Berücksichtigung verschiedener Anbieter bei Rabattverträgen, die bessere finanzielle Honorierung von Herstellungsformen mit anerkannter Produktions- und Lieferqualität zur Unterstützung des europäischen Pharmastandorts, keine Ausschreibungen für versorgungskritische Arzneimittel, die Abschaffung der Importförderklausel und ein Exportverbot bei Lieferengpässen. Außerdem sollten Zulassungsagenturen mehr mit Blick auf die Nachfrage agieren. Vielerorts wird auch gefordert, die Bundesregierung solle sich im Rahmen der EU-Ratspräsidentschaft Deutschlands (bis Dezember 2020) dafür einsetzen, die Wirkstoffproduktion verstärkt nach Europa zu holen (5, 8, 9).

Informationen zu Lieferengpässen

Der Stand der Lieferengpässe von Arzneimitteln und Impfstoffen kann für jeden zugänglich immer aktuell in den Lieferengpasslisten von BfArM, PEI (Paul-Ehrlich-Institut) und EMA (Europäische Arzneimittelagentur) recherchiert werden (15).

Die Brisanz des Themas ist den Beteiligten durchaus bewusst und die Öffentlichkeit ist zunehmend alarmiert. Bis wann allerdings weitere Maßnahmen beschlossen, umgesetzt und greifen werden, wird sich zeigen.

 
Buchcover Lieferengpässe Buchtipp

Ein neues Sachbuch des Deutschen Apothekerverlags bietet umfangreiches Hintergrundwissen und Erklärungen zu Strukturen, Wertschöpfungsketten und Lösungsansätzen in der Pharmabranche.

Weidenauer, U. Nicht lieferbar! Ausverkauf des Deutschen Arzneimittelmarkts. DAV (Deutscher Apothekerverlag). 2020. ISBN: 978-3-7692-7613-8 (Print, 19,80 Euro) / ISBN: 978-3-7692-7655-8 (E-Book, PDF, 19,80 Euro)





Es besteht kein Interessenkonflikt.

Dr. rer. nat. Eva Gottfried

Literatur:

(1) PZ. Online. Lieferengpässe auf Rekordniveau. Pharmazeutische Zeitung online. Zugriff 17.11.2020. https://www.pharmazeutische-zeitung.de/lieferengpaesse-auf-rekordniveau-116091
(2) Ärzteblatt DÄG. Corona-Effekt: Lieferengpässe für Medikamente möglich. Deutsches Ärzteblatt (DÄG). September 7, 2020. Zugriff 17.11.2020. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/116281/Corona-Effekt-Lieferengpaesse-fuer-Medikamente-moeglich
(3) Osterloh F. Lieferengpässe bei Arzneimitteln: Regierung führt Meldepflicht ein. Deutsches Ärzteblatt (DÄG). 2017; 114(11): A-508. Zugriff 17.11.2020. https://www.aerzteblatt.de/archiv/186970/Lieferengpaesse-bei-Arzneimitteln-Regierung-fuehrt-Meldepflicht-ein
(4) Allergieinformationsdienst. Engpässe bei Notfall-Adrenalin. Zugriff 17.11.2020. https://www.allergieinformationsdienst.de/news/article/engpaesse-bei-notfall-adrenalin.html
(5) Wörmann B. Arzneimittelengpässe in der Behandlung von Krebspatienten. Management verbessert – Bedrohung bleibt. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und med. Onkologie e.V. 2019. Zugriff 17.11.2020. https://www.dgho.de/publikationen/schriftenreihen/arzneimittelengpaesse/arzneimittelengpaesse_addendum_191120.pdf
(6) Lieferengpass bei Bleomycin beendet. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und med. Onkologie e.V. Zugriff 17.11.2020. https://www.dgho.de/aktuelles/news/news/2020/lieferengpass-bei-bleomycin-beendet
(7) Arzneimittelengpässe am Beispiel der Hämatologie und Onkologie. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und med. Onkologie e.V. Gesundheitspolitische Schriftenreihe der DGHO. 2017. Band 9.
(8) Gemeinsame Position der Pharmaverbände zu Lieferengpässen. 2019. Zugriff 17.11.2020. https://www.bpi.de/de/nachrichten/detail/gemeinsame-position-der-pharmaverbaende-zu-lieferengpaessen
(9) FIP Statement of Policy on Medicines Shortages. 2020. Zugriff 17.11.2020. https://www.fip.org/file/4786
(10) Hüttemann, D. Ruhen der Zulassung für zehn Sartan-Präparate. Pharmazeutische Zeitung online. 2020. Zugriff 17.11.2020. https://www.pharmazeutische-zeitung.de/ruhen-der-zulassung-fuer-zehn-sartan-praeparate-115973/
(11) Limmroth V et al. Alemtuzumab. Neue Optionen in der Therapie der schubförmigen multiplen Sklerose. Arzneimitteltherapie 2014;32:56-62. Zugriff 17.11.2020. https://www.arzneimitteltherapie.de/heftarchiv/2014/03/alemtuzumab-neue-optionen-in-der-therapie-der-schubformigen-multiplen-sklerose.html
(12) DGHO. Bundestag beschließt Regelungen zur Vermeidung von Arzneimittelengpässen. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und med. Onkologie e.V. 2020. Zugriff 17.11.2020. https://www.dgho.de/aktuelles/news/news/2020/vermeidung-von-arzneimittelengpaessen
(13) BfArM – Lieferengpässe – Kurzprotokoll zur konstituierenden Sitzung des Beirats nach § 52b Absatz 3b AMG zur Bewertung der Versorgungslage mit Arzneimitteln, die zur Anwendung bei Menschen bestimmt sind vom 22.07.2020. Zugriff 17.11.2020. https://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Zulassung/amInformationen/Lieferengpaesse/Protokolle/Kurzprotokoll_beirat1_200722.pdf?__blob=publicationFile
(14) DÄG. Lieferengpässe: BfArM-Beirat nimmt Arbeit auf. Deutsches Ärzteblatt. 2020. Zugriff 17.11.2020. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/115322/Lieferengpaesse-BfArM-Beirat-nimmt-Arbeit-auf
(15) BfArM – Lieferengpasslisten von BfArM, PEI und EMA. 2020. Zugriff 17.11.2020. https://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Arzneimittelzulassung/Arzneimittelinformationen/Lieferengpaesse/Lieferengpasslisten/_node.html


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