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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

14. November 2020
Seite 1/4
Erfahrungen aus einem tertiären COVID-19-Hotspot-Zentrum

Behandlung krebskranker Patienten in Zeiten der COVID-19-Pandemie

L. Gengenbach*, G. Graziani*, K. Schmittlutz, K. Shoumariyeh, R. Wäsch, M. Engelhardt, Klinik für Innere Medizin I – Hämatologie, Onkologie und Stammzelltransplantation, Universitätsklinikum Freiburg, Medizinische Fakultät, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, M. von Lilienfeld-Toal, Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin II, Abteilung Hämatologie und Internistische Onkologie, Jena; *geteilte Erstautorschaft

Das neue Coronavirus SARS-CoV-2, das erstmals im Dezember 2019 in der chinesischen Stadt Wuhan auftrat, breitet sich seitdem über den gesamten Globus aus. Patienten mit Krebserkrankungen, insbesondere solche unter immunsuppressiver Therapie, gelten als Risikogruppe für die Ansteckung mit viralen Infektionen und einem potenziell schwerwiegenden COVID-19-Verlauf. Ärzte im Tätigkeitsfeld der Hämatologie/Onkologie stehen somit vor der Herausforderung, die engmaschige Versorgung krebskranker Patienten und die dazugehörige Diagnosestellung, Therapie und Nachsorge in Zeiten limitierter Ressourcen zu gewährleisten und gleichzeitig deren Infektionsrisiko so gering wie möglich zu halten. Viele Gesellschaften, wie z.B. die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) haben Leitlinien/Therapieempfehlungen zur Versorgung und dem Umgang mit krebskranken Patienten in Zeiten der SARS-CoV-2-Pandemie veröffentlicht. Nach diesen Therapieempfehlungen gilt es, entitätenspezifische und patientenindividuelle Faktoren zu beachten und diese ggf. regelmäßig neu anzupassen. Am Uniklinikum Freiburg (UKF) zeigte eine gematchte Tumor- vs. Nichttumor-Fall-Kontroll-Studie an ­COVID-19-Erkrankten interessanterweise keine Assoziation zwischen einer Krebserkrankung und einem schwereren COVID-19-Erkrankungsverlauf. Hämatologische Patienten, z.B. solche mit Multiplem Myelom (MM) der deutschen GMMG/DSMM-Zentren zeigten in einer weiteren UKF-Analyse ebenfalls ein sehr gutes Outcome trotz COVID-19-­Infekt (Mortalität: 0%), wiesen jedoch eine z.T. längere Dauer der Hospitalisierung auf. Die bisherige internationale Datenlage lässt somit noch keine finalen Rückschlüsse darauf zu, inwieweit eine maligne Grunderkrankung mit ­einer erhöhten Ansteckungsrate oder einem schweren COVID-19-Infektionsverlauf assoziiert ist. Um die guten Ergebnisse der deutschen Gesundheitsversorgung zu erhalten und Ansteckungen zu vermeiden, gilt es, die Abstands- und Hygiene­regeln im stationären und ambulanten Setting verlässlich umzusetzen. Zusätzlich können alternative Patientenversorgungskonzepte, wie z.B. die Telemedizin, im Umgang mit definierten Patientengruppen hilfreich sein.
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Das neue Coronavirus SARS-CoV-2, welches mit einem akuten respiratorischen Symptomkomplex und einer Vielzahl an potenziellen Komplikationen einhergeht, trat erstmals im Dezember 2019 in Wuhan auf. Von dort breitete es sich über den gesamten Globus aus und führte im März 2020 zur Deklarierung einer globalen Pandemie durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO). Seitdem haben sich weltweit mittlerweile schon mehr als 45 Millionen Menschen mit dem Virus infiziert und mehr als eine Million von ihnen ist gestorben (1, 2).

Eine Krebserkrankung gilt i.d.R. als Risikofaktor, an Infektionen wie z.B. Pneumonien zu erkranken, und kann mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende Infektionsverläufe einhergehen (3). Insbesondere hämatologisch-onkologische Patienten unter laufender immunsuppressiver Therapie (z.B. unter bzw. nach Chemotherapien, Bestrahlungen, steroidhaltigen Therapien) gelten als gefährdet (4-6). Gerade bei diesen Patienten besteht großes Interesse, herauszufinden, ob sie anfälliger für das SARS-CoV-2-Virus sind und im Falle einer Erkrankung ein erhöhtes Risiko für schwerere Krankheitsverläufe aufweisen. Aufgrund einer bislang fehlenden spezifischen Therapie bzw. noch keiner verfügbaren Impfung gegen SARS-CoV-2 werden präventive Maßnahmen in Form von Abstands- und Hygiene (AHA)-Regeln zur Eindämmung verfolgt (7-9). Dies erfordert auch eine an die Gefahr der Exposition angepasste Betreuung und neue Therapiestrategien (z.B. Video-Sprechstunden) für Patienten mit maligner Grunderkrankung (10-14).

Im Folgenden fassen wir stichpunkt­artig Ergebnisse deutschland-, europa- und weltweiter Studien zu SARS-CoV-2 bei Krebspatienten aus unserer Sicht zusammen, stellen Auszüge aus aktuellen Empfehlungen im Umgang mit der Infektionserkrankung – bezogen auf hämatologisch-onkologische Patienten – zusammen und berichten über die Patientenversorgung am UKF (Abb. 1-3).

Hintergrund und bisheriger Kenntnisstand

Die COVID-19-Pandemie stellt praktizierende Ärztinnen/Ärzte im Tätigkeitsfeld der Hämatologie/Onkologie weltweit vor die Herausforderung, die engmaschige Versorgung krebskranker Patienten und die dazugehörige Diagnosestellung, Therapie und Nachsorge in Zeiten limitierter Ressourcen zu gewährleisten und gleichzeitig das Infektionsrisiko für diese Patienten so gering wie möglich zu halten (12, 15).

Die Leitlinien der DGHO geben auch unter eingeschränkten Bedingungen durch die globale Pandemie die Sicherung der Versorgung von Patienten mit aktiver und lebensbedrohlicher Krebserkrankung, kurativer Therapiemöglichkeit, hohem Rezidivrisiko oder dringend behandlungsbedürftigen Symptomen als Standard vor (16). Hierbei sind nicht nur entitätenspezifische, sondern auch patientenindividuelle Faktoren (wie die lokale Infektionslage und die Gegebenheiten des lokalen Gesundheitswesens) zu berücksichtigen (11, 14, 16).

Hochproliferative oder hochaggressive hämatologische Erkrankungen, wie z.B. das diffus-großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) oder die akute lymphatische und myeloische Leukämie (ALL, AML) sollen plangemäß und ohne Verzögerung oder Einschränkungen behandelt werden. Falls eine allogene Stammzelltransplantation (alloSCT) vorgesehen ist, aus logistischen Gründen jedoch nur zeitverzögert erfolgen kann und dies aus medizinischer Sicht vertretbar ist, sollte nach patientenindividueller Abwägung ggf. eine überbrückende, zytoreduktive Therapie erfolgen (16). Für die Durchführung der alloSCT gilt die Empfehlung, dass das Transplantat vor Beginn einer Konditionierungstherapie gesichert und bis zur Applikation eingefroren werden sollte oder ein alternativer Spender vorhanden sein muss, sollte es zur Erkrankung des ursprünglich vorgesehenen Spenders durch das SARS-CoV-2-Virus kommen oder das Transplantat aus anderen Gründen nicht zugänglich sein (17, 18).

Weitere Empfehlungen wurden zur Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation (autoSCT) bei MM-Patienten gegeben, welche ebenfalls mit einer Neutropenie und gesteigerten Infektanfälligkeit einhergeht. Vor Einleitung einer potenziell schwer immunsupprimierenden Therapie, wie z.B. der autoSCT, sollte nach Möglichkeit, v.a. in endemischen Gebieten, ein Screening-Test auf SARS-CoV-2 erfolgen. Ist dieser positiv und die Therapie verschiebbar, sollte sich der Patient für 14 Tage in Quarantäne begeben. Sollte die Therapie aufgrund Therapiedrucks nicht verschiebbar sein, der Patient aber keine Symptome aufweisen, kann die Therapie unter Monitoring auf COVID-Symptome erfolgen. Sollten COVID-Symptome auftreten, ist die Therapie bis zur vollständigen Genesung zu pausieren (Abb. 1) (19).
 
Abb. 1: Empfehlungen zur Behandlung von Myelom-Patienten mit Risiko einer COVID-19-Erkrankung bzw. aktiver Infektion (mod. nach (13, 15)). PBSCT=Periphere Blutstammzelltransplantation, autoSCT=autologe Stammzelltransplantation, NDMM=neu diagnostiziertes, therapiepflichtiges Multiples Myelom, RRMM=Rezidiviertes, refraktäres Multiples Myelom, CRAB-Kriterien=Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Anämie, Knochenläsionen, GCSF=Granulozyten-stimulierender Faktor, MGUS=Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz, SMM=Smouldering Multiples Myelom
Lupe
Abb. 1: Empfehlungen zur Behandlung von Myelom-Patienten mit Risiko einer COVID-19-Erkrankung bzw. aktiver Infektion (mod. nach (13, 15)).

Terpos et al. stellten in einem EMN-Konsensuspapier zum „Management von Patienten mit Multiplem Myelom in Zeiten der COVID-19-Pandemie“ die Notwendigkeit einer noch weitergehenden Individualisierung der Therapiekonzepte mit individueller Abwägung des Risikos, einer De­intensivierung/Therapiever­schiebung bzw. -verzögerung hinsichtlich der zu erwartenden therapie­assoziierten Immunsuppression sowie zur möglichen Vermeidung von Klinik- und Praxisbesuchen zur Eindämmung von Kontakten mit potenzieller Ansteckungsgefahr heraus (Abb. 1) (19). Sollte der Kontakt mit medizinischem Personal notwendig sein, so gilt es, die gültigen Abstandsregeln und Hygienemaßnahmen einzuhalten, wie auch Mian et al. hervorheben (13). Im Hinblick auf die Behandlung von MM-Patienten sollte im Falle eines kontrollierten Krankheitsverlaufs, je nach Schwere der Symptome, über eine Therapiefortführung entschieden werden. Patienten, die sich mit einem unkontrollierten Krankheitsverlauf präsentieren, sollten weiter einer effektiven, zeitnahen Therapie zugeführt werden. Weitere patientenindividuelle Faktoren, wie z.B. die Fitness des Patienten, ermittelt durch spezifische „Frailty-Scores“, sollten berücksichtigt werden (10, 20, 21). Abwägung der erkrankungs- und patientenindividuellen Faktoren, die Möglichkeit einer Therapie mit oral applizierten Substanzen, die Reduktion einer begleitenden Steroidtherapie und die Einschränkung der Nutzung von Substanzen, welche eine hohe Myelotoxizität als Nebenwirkung aufweisen, sollte in Zeiten eingeschränkter Reserven von Blutprodukten abgewogen werden (Abb. 1) (13, 19).
 
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