Freitag, 6. August 2021
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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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Diagnostik des Multiplen Myeloms

S. Sauer1, S. Huhn1. 1Universitätsklinikum Heidelberg, Innere Medizin V: Klinik für Hämatologie, Onkologie, Rheumatologie
Die Diagnostik des Multiplen Myeloms (MM) hat sich in den vergangenen Jahren von einem kleinen Set von Labor-Analysen zur einem umfangreichen „Work-up“ weiterentwickelt. Zell- und molekularbiologische Verfahren sowie moderne Bildgebung dienen heute auch dazu, die Prognose eines Myelom-Patienten besser ermitteln und das Therapieansprechen umfassend bewerten zu können.
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MM-Diagnosekriterien
 
Patienten mit einem MM präsentieren sich häufig mit unspezifischen Symptomen, die anamnestisch oft bereits über einen längeren Zeitraum bestehen. Die Diagnostik umfasst neben der Anamnese und körperlicher Untersuchung spezifische Laboruntersuchungen, eine Knochenmarksuntersuchung mit zytogenetischer Analyse sowie die radiologische Diagnostik zur Diagnose-Sicherung und Ermittlung prognostischer Faktoren. Tabelle 1 zeigt eine Übersicht der erforderlichen diagnostischen Untersuchungen bei Erstdiagnose (1). Dabei hat die Bildgebung für die Diagnosestellung an Bedeutung zugenommen. Dies spiegelt sich insbesondere in den aktualisierten Diagnosekriterien der International Myeloma Working Group (IMWG) wider (Tab. 1). Zu den bestehenden Kriterien wurden neu definierte Biomarker hinzugefügt, die es erlauben, bisher asymptomatische Patienten mit einem hohen Progressionsrisiko zu behandeln und damit frühzeitig Endorganschäden zu vermeiden. Nach den neuen Kriterien liegt ein symptomatisches MM mit einer Behandlungsindikation vor, wenn Osteolysen nicht nur im konventionellen Röntgen gefunden werden, sondern auch, wenn mittels Low-dose-Ganzkörper-Computertomografie (GK-CT) oder der Positronenemission-Tomografie CT (PET-CT) Knochenschäden detektiert werden. Aufgrund der besseren Sensitivität, der besseren Stabilitätsbeurteilung sowie der Darstellung möglicher extramedullärer Herde ist das konventionelle Ganzkörper-Röntgen (sog. „Pariser Schema“) weitgehend durch die Low-dose-GK-CT-Untersuchung abgelöst worden. Ergänzend zur CT-Untersuchung sollte bei Diagnosestellung zur Beurteilung insbesondere des Knochenmarks und extramedullärer Herde auch immer eine Ganzkörper-Magnetresonanztomographie (GK-MRT) durchgeführt werden. Ferner haben nach den neuen IMWG-Kriterien auch Patienten, die in einer GK-MRT mehr als eine Myelom-typische fokale Läsion aufweisen, bereits eine Behandlungsindikation, auch wenn röntgenologisch keine Osteolyse nachgewiesen werden kann. Zusätzlich zu diesen grundlegenden Änderungen bei der Diagnosestellung wird auch die prognostische Relevanz der GK-MRT immer deutlicher (2). Das FDG-PET-CT (mit Fluordesoxyglucose) ist ein weiteres bildgebendes Verfahren, welches von der IMWG aufgrund der prognostischen Bedeutung sowie möglicher zusätzlicher Informationen zur Beurteilung der Tumorlast, insbesondere bei Patienten mit extramedullären Herden sowohl initial als auch im Verlauf empfohlen wird. So kann das FDG-PET-CT bei neu diagnostizierten Patienten mit mehr als 3 fokalen Läsionen eine prognostisch ungünstige Patienten-Subgruppe identifizieren (3).
 
Tab. 1: Definition und aktualisierte Diagnosekriterien (IMWG 2014) des therapiepflichtigen Multiplen Myeloms.
Routinediagnostik und Prognosefaktoren Definition und aktualisierte Diagnosekriterien (IMWG 2014)
Laborparameter im Serum:
• Differentialblutbild, Elektrolyte, Kreatinin, LDH, CRP, ß2-Mikroglubulin
• Gesamtprotein, Albumin
• Serumelektrophorese mit Bestimmung des M-Proteins
• Quantitative Bestimmung der Immunglobuline (IgG, IgA, IgM, IgD)
• Bestimmung der Freien Leichtketten (inkl. des FLC-Quotienten, Immunfixationselektrophorese)

Laborparameter im Urin:
• 24h-Sammelurin, Bestimmung der Freien Leichtketten
• Immunfixationselektrophorese, Albumin

Knochenmarkdiagnostik:
• Zytologie und Histologie
• Zytogenetische Untersuchungen (Chromosomenanalyse, iFISH) zur Erfassung von ungünstigen zytogenetischen Aberrationen:
del 17p13, t(4;14) oder t(14;16), t(14;20)
sowie Zugewinne von 1q

Bildgebende Diagnostik:
• Low-dose-Ganzkörper-CT
• Ganzkörper-MRT
• ggf. PET-CT

Prognosefaktoren:
• International Staging System (ISS): Albumin und
ß2-Mikroglobulin
• Revised International Staging System (R-ISS): Albumin, ß2-Mikroglobulin, LDH, Hoch-Risiko iFISH-Zytogenetik: del 17p13, t(4;14) oder t(14;16)
Prozentualer Anteil der klonalen Plasmazellen im Knochenmark ≥ 10% oder durch Biopsie nachgewiesenes Knochenoder extramedulläres Plasmozytom

UND ein oder mehrere der folgenden, das Myelom definierenden Ereignisse:

Endorganschäden; CRAB-Kriterien (mindestens eins der folgenden 4):

C=Hyperkalzämie (Konzentration im Serum
> 11 mg/dl oder 0,25 mmol/l über dem Normwert)
R=Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg/dl oder
Kreatinin-Clearance < 40 ml/min)
A=Anämie (Hämoglobinkonzentration
< 10 g/dl oder > 2 g/dl unter dem Normwert)
B=Knochenerkrankung (eine oder mehrere Osteolysen, nachgewiesen durch Projektionsradiographie, CT oder PET-CT)

Biomarker; SLiM zusätzlich zu den CRAB-Kriterien (mind. ein Biomarker nachweisbar)
• S=Anteil der klonalen Plasmazellen im Knochenmark ≥ 60%
• Li=Verhältnis von beteiligten zu unbeteiligten Freien Leichtketten im Serum ≥ 100
• M=Mehr als eine fokale Läsion im MRT
> 5 mm







 
 
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