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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. Mai 2020 Coronavirus: Thromboserisiko vor allem bei kritischem COVID-19-Verlauf erhöht

Aktuelle Daten weisen darauf hin, dass die Infektion mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 mit intravaskulärer Gerinnungsaktivierung, Mikrozirkulationsstörungen und erhöhtem Thromboembolierisiko einhergehen kann – das Risiko für venöse Thrombosen und Lungenembolien steigt deutlich an. Dies ist von prognostischer Relevanz; eine unkontrollierte Gerinnungsaktivierung ist grundsätzlich mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.
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Ein Teil der Patienten mit COVID-19-Erkrankung weist pathologisch verstärkte Blutgerinnungsparameter auf, wobei insbesondere schwer erkrankte Patienten, die eine intensivmedizinische Therapie benötigen, betroffen sind. Folglich kommt es in diesen Fällen häufig zu thromboembolischen Komplikationen bis hin zum klinischen Bild einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC), analog zu Sepsis-Patienten.
D-Dimere als Prädiktoren
In mehreren internationalen Studien wurde in den vergangenen Wochen über das vermehrte Auftreten von venösen Thromboembolien (VTE) bei etwa 25-30% der intensivmedizinischen COVID-19-Patienten berichtet. Darüber hinaus wurde bei schwer erkrankten COVID-19-Patienten ein stärkerer Anstieg von Gerinnungsaktivitätsparametern beobachtet als bei denjenigen mit mildem Verlauf. Eine Verlängerung von Prothrombin- und aktivierter partieller Thromboplastin-Zeit sowie deutlich erhöhte D-Dimere werden dabei als Prädiktoren für einen tödlichen Krankheitsverlauf gewertet. Auch ein Abfall der Thrombozytenzahl kann mit schweren Krankheitsverläufen assoziiert sein. In weiteren Arbeiten zeigte sich, dass ca. 70% der Verstorbenen während des Klinikaufenthaltes eine DIC entwickelt hatten. Stark erhöhte D-Dimer-Werte scheinen mit schwereren Krankheitsverläufen und einer schlechteren Prognose assoziiert zu sein; außerdem nimmt das Risiko für thrombotische Komplikationen bei einem Anstieg der D-Dimere zu. Daher wird die Messung von D-Dimeren sowohl bei der Aufnahme des Patienten als auch im weiteren Verlauf empfohlen; Intensivpatienten sollten mind. 48-stündlich kontrolliert werden. Da die Datenlage aufgrund der Neuartigkeit der Erkrankung  beschränkt ist, gibt es noch keine eindeutig definierten Cut-off-Werte hinsichtlich Hospitalisation, Intensivaufnahme und Gabe einer therapeutischen Antikoagulation.
Empfehlungen zu Tests und Thromboseprophylaxe
Bei Intensivpatienten sollten regelmäßig Gerinnungstests durchgeführt werden und v.a. Thrombozytenzahl, D-Dimere, Prothrombin-Zeit und Fibrinogen bestimmt werden, um die Entwicklung einer DIC frühzeitig festzustellen. Bei der Interpretation der Testergebnisse sollten allerdings Einflussfaktoren berücksichtigt werden. Grundsätzlich sollte bei COVID-19-Patienten das Risiko für VTE ermittelt und eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erwogen werden, wobei insbesonders stationär behandelte Patienten diese erhalten sollten. Im Rahmen der VTE-Prophylaxe wird i.d.R. niedermolekulares Heparin (NMH) in einer Dosierung für die Hochrisikoprophylaxe verabreicht. Es konnte nachgewiesen werden, dass die 28-Tage-Mortalität bei COVID-19-Patienten mit schwerem Verlauf, die NMH erhalten hatten, niedriger war. So lag die 28-Tage-Mortalität bei COVID-19-Patienten mit einem SIC (Sepsis-Induced Coagulopathy)-Score ≥ 4, die mit NMH behandelt worden waren, bei 40,0%, während sie bei nicht behandelten Patienten mit 64,2% deutlich höher war (95%-KI: 0,154-0,901; p=0,029).
Schlussfolgerung
Schwere COVID-19-Infektionen sind häufig mit Gerinnungsstörungen assoziiert, die sowohl das klinische Bild einer DIC als auch das einer thrombotischen Mikroangiopathie aufweisen können. Gerinnungsstörungen sind außerdem hinweisend für ein negatives Outcome bzw. eine ungünstige Prognose. Neben der Risikostratifizierung von COVID-19-Patienten bezüglich ihres Thromboserisikos ist daher eine Thromboseprophylaxe bzw. je nach Indikation eine therapeutische Antikoagulation für stationär und intensivmedizinisch behandelte Risikopatienten von wesentlicher Bedeutung, da eine frühzeitige Antikoagulation den Erkrankungsverlauf günstig beeinflussen kann. Eine VTE-Prophylaxe wird in erster Linie für Hochrisikopatienten in Betracht gezogen. Für immobilisierte Patienten empfiehlt sich auch eine mechanische Thromboseprophylaxe.
 

(ah)

Quelle: Webinar „Thrombosis, Thromboprophylaxis and Coagulopathy in COVID-19 Infections“, 09.04.2020; Veranstalter: International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH)


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