CML: Ponatinib als Therapieoption mit sehr guter Wirksamkeit

Wesentliche Ziele bei der Behandlung der CML sind neben dem Überleben das progressionsfreie Überleben (PFS), die Lebensqualität, die Verträglichkeit der Therapie (keine Langzeitnebenwirkungen) sowie die Chance, eine therapiefreie Remission zu erreichen, die, so Hochhaus, mit diesem Spektrum an Medikamenten auch möglich sei.

Die Therapieziele wurden anhand der neuen Daten modifiziert. „Wir haben nach 3 Monaten BCR-ABL ≤ 10% als Therapieziel“, führte Hochhaus an. Das Hauptziel für alle Patienten sei BCR-ABL ≤ 0,1% nach 12 Monaten und zu jeder Zeit. Die Medikamente, die in Frage kommen, werden nach dem Mutationsspektrum – wie beispielsweise die T315I-Mutation – ausgewählt. Wenn die Therapieziele mittels medikamentöser Therapie nicht erreicht werden, ist die allogene Stammzelltransplantation eine Alternative. Insgesamt spiele die Transplantation bei der CML aber nur noch eine untergeordnete Rolle, so Hochhaus.

Ponatinib bei T315I-Mutation

Hochhaus erläuterte die Möglichkeiten, die Ponatinib gegenüber der Stammzelltransplantation bei Patienten mit einer T315I-Mutation bietet. Diese wurde bis zur Entwicklung von Ponatinib nur mittels Transplantation behandelt. Mit dem Einsatz von Ponatinib können die Transplantationsrisiken vermieden werden, und auch im Überleben sieht man einen deutlichen Unterschied zugunsten von Ponatinib.

Auch bei T315I-Mutation ist damit im Gegensatz zu früheren Empfehlungen eine medikamentöse Therapie möglich und nicht unbedingt die sofortige allogene Transplantation erforderlich. Durch das breite Wirkungsspektrum von Ponatinib werden nicht nur die BCR-ABL-spezifischen Mutationen überwunden, sondern auch andere, die über die klonale Entwicklung über Jahre bei nahezu jedem Patienten entstehen. Je größer der BCR-ABL-positive Klon in der Vergangenheit war, desto höher ist das Risiko, dass solche Mutationen in BCR-ABL, aber auch außerhalb davon vorkommen. Bei Therapieversagen in der Erstlinie kommt Ponatinib in Frage, insbesondere dann, wenn Dasatinib oder Nilotinib in der Erstlinie eingesetzt wurden oder wenn eine T315I-Mutation vorliegt.

Daten zu Ponatinib

In der Phase-II-Studie PACE konnte eine sehr gute Effektivität des Medikaments nach Resistenz und Intoleranz zu Dasatinib und Nilotinib in den verschiedenen Kategorien des molekularen und zytogenetischen Ansprechens gezeigt werden. Insbesondere bei der T315I-Mutation ergab sich ein noch besseres Ansprechen.

Da bei einer hohen Dosis von 45 mg vaskuläre Ereignisse beobachtet wurden und diese durch eine Dosisreduktion deutlich geringer sind, ist die richtige Dosis maßgeblich. So schützt eine niedrigere Dosis von 30 mg oder 15 mg deutlich vor vaskulären Ereignissen.

Therapieempfehlung

Ponatinib ist ein geeignetes und sehr wirksames Medikament zur Therapie der CML nach Zweitgenerations-TKI oder bei T315I-Mutation. Kardiovaskuläre Ereignisse sind Dosis-abhängig und können bei Dosisreduktion in Remission, d.h. bei 1% BCR-ABL, deutlich in der Frequenz reduziert werden. Gleichzeitig ist eine stringente Einstellung der Risikofaktoren bedeutsam. Zu Beginn der Therapie werden 45 mg/Tag empfohlen, wenn das kardiovaskuläre Risiko gering ist. Bei höherem kardiovaskulären Risiko und ohne Mutation kann man als Kompromiss mit 30 mg beginnen. Bei BCR-ABL < 1% ist eine Reduktion auf 15 mg möglich.