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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. März 2020
Seite 1/3
Behandlungsmöglichkeiten bei älteren Patienten mit AML

H. K. Al-Ali, Krukenberg Krebszentrum, Universitätsklinikum Klinikum Halle (Saale).

Die Akute Myeloische Leukämie (AML) ist eine biologisch heterogene Erkrankung, die durch eine Depletion der gesunden Hämatopoese infolge einer pathologischen Proliferation klonaler myeloischer Blasten gekennzeichnet ist. Die AML ist eine Neoplasie hauptsächlich des älteren Menschen. Neben dem Alter haben molekulare und zytogenetische Veränderungen den stärksten Einfluss auf die Prognose. Das Behandlungsspektrum erstreckt sich von einer intensiven Chemotherapie bzw. allogenen Stammzelltransplantation (alloSCT) bei ausgewählten Patienten (auch im höheren Lebensalter) über ambulant verabreichbare hypomethylierende Substanzen bis hin zu alleinigen supportiven Maßnahmen. Die neuen, bahnbrechenden molekularen Erkenntnisse eröffnen ungeahnte Therapiepotenziale. Zahlreiche Substanzen mit auf die AML-Biologie gerichteten Wirkmechanismen sind bereits zugelassen bzw. befinden sich in klinischer Erprobung. Eine Nutzen-Risiko-Abschätzung, in der patienten-, krankheits- und therapiebezogene Faktoren berücksichtigt werden, ist für eine individualisierte Therapie unabdingbar.
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Epidemiologie
 
Die Häufigkeit der AML steigt mit dem Alter an. Der Altersmedian der AML liegt bei 72 Jahren und die Inzidenz bei ca. 100 Fällen pro 100.000 Einwohner bei Patienten im Alter über 70 Jahre (1).
 

Klinik
 
Das klinische Bild und die Symptome der AML sind unspezifisch. Sie sind durch die hämatopoetische Insuffizienz bestimmt als Ausdruck einer Anämie (Leistungsminderung), Granulozytopenie (Infektionen) und Thrombozytopenie (Blutungen). Die Blutungsneigung kann aber auch durch eine disseminierte intravasale Gerinnung verursacht bzw. verstärkt werden. Ferner können extramedulläre Manifestationen wie Hautinfiltrate und Gingiva-Hyperplasie beobachtet werden.
 
Einen hämatologischen Notfall stellt die Leukostase mit u.a. pulmonalen Infiltraten und neurologischen Symptomen dar, die bei stark erhöhten Leukozyten (> 100.000/µl) auftreten kann. Bei älteren Patienten sowie solchen mit einer sekundären oder therapieassoziierten (nach vorangegangener zytotoxischer Therapie) AML sind aleukämische Verläufe mit normaler bzw. erniedrigter Leukozytenzahl zu beobachten.

 
Diagnostik
 
Krankheitsdefinierend ist ein Blastenanteil von ≥ 20% im peripheren Blut oder im Knochenmark bzw. der Nachweis AML-definierender genetischer Abnormalitäten gemäß der WHO-Klassifikation (2). Die Diagnostik beinhaltet die beiden Säulen „Diagnosesicherung“ sowie „weitere Maßnahmen“:
 
Zur Diagnosesicherung ist neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung ein Blutbild und Differentialblutbild sowie eine Knochenmarkuntersuchung obligat.
 
Zur Diagnosesicherung werden außerdem herangezogen:
 
  • Zytologie und Zytochemie,
  • Immunphänotypisierung (die durchflusszytometrische CD33-Bestimmung erfolgt innerhalb weniger Stunden),
  • Zytogenetik (Chromosomanalyse; die Ergebnisse sind selten schneller als innerhalb einer Woche verfügbar),
  • Molekulargenetik zur Erfassung von Mutationen ((NPM1, CEBPA, RUNX1, FLT3 (interne Tandemduplikationen (ITD), Mutant-Wildtyp-Quotient), TKD (Kodon D853 und I836), TP53, ASXL1)) und Genumlagerungen (PML-RARA; CBFB-MYH11, RUNX1-RUNX1T1, BCR-ABL1) (Die Fusionstranskripte und Genmutationen sind innerhalb weniger Tage verfügbar),
  • Biopsie (zwingend bei punctio sicca).

Heute können weit über 50% der Patienten durch zyto- und molekulargenetische Charakteristika gemäß der WHO klassifiziert werden (2).
 
Eine schnelle und gezielte Diagnostik lässt sich anhand des Beispiels Akute Promyelozytenleukämie (APL) verdeutlichen: Diagnostisch ist neben der charakteristischen Morphologie der Nachweis der APL-spezifischen Chromosomentranslokation t(15;17)(q22;q21) bzw. des Fusionsgens PML/RARA. Heute ist die APL die Subgruppe mit der höchsten Heilungsrate durch die Einführung von All-trans-Retinsäure (ATRA).
 
Unter der zweiten Säule „weitere Maßnahmen“ verstehen sich alle Untersuchungen zur Erfassung des Gesundheitszustands zur Planung der Therapie (z.B. ECOG-Performance-Status, Komorbiditäten, klinische Chemie, Gerinnung, Hepatitis- und HIV-Serologie, EKG, Herz-Echo).

 
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