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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

02. Oktober 2019
Seite 1/4
Therapie des Multiplen Myeloms nach der „ersten (Kongress-)Halbzeit“ ASCO & EHA 2019 – Versuch einer aktuellen Einordnung

Statement von M. Bittrich, S. Knop, Medizinische Klinik und Poliklinik II, Universitätsklinikum Würzburg.

Auf den diesjährigen Kongressen der American Society of Clinical Oncology (ASCO) sowie der European Hematology Association (EHA) gab es einige spannende Studienergebnisse und Erkenntnisse bezüglich der Behandlungsoptionen beim Multiplen Myelom. Prof. Dr. Stefan Knop und Dr. Max Bittrich vom Universitätsklinikum Würzburg geben im Folgenden einen Einblick.
Stefan Knop
Einteilung
 
Das Multiple Myelom (MM) ist mit ca. 6.500 Neuerkrankungen pro Jahr die dritthäufigste der hämatologischen Neoplasien in Deutschland (1, 2). Trotz nach wie vor in einem größeren Maßstab fehlenden kurativen Ansätzen (für eine Minderheit von jüngeren und medizinisch nicht kompromittierten Patienten mit Hochrisikoerkrankung kann eine allogene Stammzelltransplantation (alloSCT) ein zumindest langfristig krankheitsfreies Überleben bedeuten), hat die starke Ausweitung der therapeutischen Optionen in System- und Supportivtherapie in den letzten Jahren zu einer drastischen Verbesserung der Prognose geführt. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Diagnosestellung in den Jahren 2011/2012 aktuell 46% für weibliche und 50% für männliche Betroffene (2). Die bemerkenswertesten Fortschritte haben sich in der Erstlinienbehandlung „älterer“ oder durch Begleiterkrankungen gezeichneter (d.h. nicht für eine Hochdosistherapie (HDT) und autologe Stammzelltransplantation (auto-SCT) in Frage kommender) sowie Patienten mit wenigen Vorbehandlungen bei Krankheitsrückfall ergeben. Insgesamt nimmt die Anzahl der eingesetzten Komponenten in den Therapieprotokollen zu, wobei zahlreiche von ihnen keine zytostatische Chemotherapie mehr enthalten. Säulen der Myelom-Therapie sind die verschiedenen Generationen immunmodulatorischer Substanzen (s.u.), die Proteasomhemmer, die monoklonalen Antikörper und in der Tat immer noch für die jüngsten Betroffenen die Melphalan-Hochdosistherapie mit autoSCT.
 

Schwelendes Myelom/Smoldering Myeloma
 
Im Kontinuum der Plasmazellerkrankungen steht das Smoldering Myeloma (SMM) unter besonderer Beobachtung – einerseits für den Betroffenen, noch nicht Patient/in, andererseits für die Wissenschaftler. Das Risiko, dass aus einem SMM eine symptomatische Myelom-Erkrankung entsteht, ist erheblich größer als bei der Monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) und mittlerweile lässt sich für einen Teil der Personen mit SMM recht genau das mittlere Progressionsintervall beschreiben (3, 4). Definierend für ein SMM ist eine Paraproteinkonzentration von ≥ 30 g/l (IgA und IgG) und/oder LK-Proteinurie > 500 mg/24 h und/oder KM-Plasmazellgehalt 10-60%. Wenn mehr als 30 g/l Paraproteinkonzentration und eine mehr als 10%ige Plasmazellinfiltration bestehen, mehr als 95% klonale Plasmazellen durchflusszytometrisch im Aspirat gefunden werden, ein pathologisch ausgelenkter Quotient bei der Messung der freien Serumleichtketten auffällt, oder eine Suppression der nicht betroffenen intakten Immunglobuline besteht, wird das SMM der „Hochrisikokategorie“ zugeschrieben (3). Die Gruppe um Sagar Lonial aus Atlanta stellte beim diesjährigen ASCO Ergebnisse einer sequenziellen Phase-II/III-Studie mit insgesamt 182 Teilnehmern vor (5). 45% der Studienteilnehmer erfüllten die Hochrisikokategorie der Mayo-Klinik in der aktuellen Fassung von 2018. Im Phase-III-Teil erfolgte der randomisierte Vergleich zwischen Beobachtung (klinischer Standard) und Behandlung mit Lenalidomid (25 mg Tag 1-21 bei 4-wöchiger Zykluslänge, bis Progression oder Toxizität). Der primäre Endpunkt war das progressionsfreie Überleben (PFS), definiert als Intervall bis zum Auftreten Myelom-assoziierter Symptome oder Tod. Nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 3 Jahren war der Behandlungsarm signifikant überlegen: Das Risiko für Tod oder Auftreten einer symptomatischen Erkrankung war um 72% reduziert. Bemerkenswert war, dass in einer Subgruppenanalyse auch für Patienten mit Hochrisiko (Mayo 2018) der Vorteil im Behandlungsarm bestand. Das Nebenwirkungsprofil war vertretbar, allerdings traten immerhin bei 4,5% der Probanden unter Lenalidomid vom Myelom unabhängig invasive Sekundärneoplasien auf, hinzu kamen knapp 7% Nicht-Melanom-Hauttumoren.
 
 
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