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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

23. April 2019
Seite 1/4
Systemische Mastozytose

A. Simonowski, D. Christen, N. Cabral do Ó Hartmann, J. Panse, Klinik für Hämatologie, Onkologie, Hämostaseologie und Stammzelltransplantation, Uniklinik RWTH Aachen.

Die systemische Mastozytose (SM) ist gekennzeichnet durch eine klonale, in fortgeschrittenen Stadien neoplastische Proliferation morphologisch, histologisch und immunphänotypisch auffälliger Mastzellen (MC). MC können in verschiedenen Organsystemen akkumulieren und eine Vielfalt klinischer Symptome hervorrufen. Diese reichen von Veränderungen der Haut bis hin zu (Multi-) Organversagen mit reduzierter Lebenserwartung. Zur adäquaten Bestimmung des Stadiums sowie entsprechender Einschätzung der Prognose ist eine meist multidisziplinäre Diagnostik notwendig. Derzeit existiert mit dem Tyrosinkinase-Inhibitor Midostaurin eine einzige zugelassene Therapie der fortgeschrittenen SM. Weitere zytoreduktive „off-label“-Therapieoptionen sind Cladribin und Interferon-α. Zusätzlich werden zur adäquaten Symptomkontrolle Antihistaminika und MC-stabilisierende Medikamente eingesetzt. Durch Ergebnisse derzeit laufender Studien wird das therapeutische Armamentarium dieser seltenen, mit hoher Morbidität einhergehenden Erkrankung zukünftig hoffentlich erweitert.
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Fachinformation
Der klinische Fall

Im Oktober 2018 stellt sich ein 69-jähriger Patient zur Einholung einer Zweitmeinung in unserem Zentrum vor. Er berichtet, seit Januar 2018 unter häufigen Diarrhoen, einem progredienten Gewichtsverlust und einer deutlichen Schwäche (Fatigue) zu leiden. Zudem habe sein Bauchumfang stetig zugenommen. Relevante Vorerkrankungen oder allergische Reaktionen in der Vergangenheit werden verneint.

Aufgrund der ausgeprägten Diarrhoen wurde eine Koloskopie ohne pathologisches Korrelat durchgeführt. Eine Abdomen-MRT-Aufnahme ergab, neben ausgeprägtem Aszites (C-Kriterium), eine retroperitoneale und mesenteriale Lymphadenopathie sowie eine Splenomegalie mit einem Milzvolumen von 972 ml. Innerhalb eines mittels Laparoskopie gewonnenen Lymphknotens ergab sich histologisch der Nachweis atypischer MC. Auch in der Knochenmarkhistologie zeigten sich atypische MC mit einer Expression von CD25. Nachdem die Diagnose aggressive SM gestellt worden war, erhielt der Patient aufgrund des massiven Aszites insgesamt 6 Zyklen Cladribin. Nach Besserung des Allgemeinzustandes wurde im Januar 2019 zudem eine Therapie mit Midostaurin begonnen, die unter adäquaten antiemetischen Maßnahmen gut vertragen wurde. Unter den durchgeführten Maßnahmen besserte sich das subjektive Befinden des Patienten deutlich, und das Aszites-Volumen nahm sukzessive ab.


Epidemiologie

Die SM ist gekennzeichnet durch eine klonale Proliferation morphologisch, histologisch und immunphänotypisch veränderter MC (1, 2). Die veränderten MC können in verschiedenen Organsystemen akkumulieren und dort, je nach Stadium der SM, zu unterschiedlichen Symptomen führen. Genaue Zahlen zur Inzidenz und Prävalenz der SM existieren nicht. Es ist jedoch davon auszugehen, dass es sich um eine seltene hämatologische Erkrankung handelt, deren Inzidenz sicher unter jener der chronischen myeloischen Leukämie (CML) liegt. Die kutanen Formen sind häufiger, werden allerdings primär durch die dermatologischen und allergologischen Fachdisziplinen betreut.

Um das Stadium der SM zu erfassen und sie von anderen Krankheitsbildern und Symptomkomplexen, wie z.B. dem bis heute nicht klar definierten Mastzell-aktivierungssyndrom (MCAS) abzugrenzen, ist eine ausführliche, gut definierte, häufig multidisziplinäre Diagnostik notwendig. Bei MCAS-Patienten steht keine durch definierte Mutationen verursachte klonale Mastzellproliferation, sondern eine abnorme Stimulation der MC mit entsprechenden Symptomen, verursacht durch vermehrte Freisetzung der zahlreichen Mastzellbotenstoffe (u.a. Histamin, Heparin), im Vordergrund (3). Das MCAS ist mit hohem Leidensdruck, komplexen Patientenhistorien und häufiger diagnostischer und therapeutischer Frustration auf Seiten der Betroffenen und Behandler assoziiert.

Generell gilt für Patienten mit SM, je niedriger das Stadium der Mastozytose, desto eher stehen die Botenstoff-vermittelten Symptome und nicht die Folgen der Organinfiltration durch die klonalen MC im Vordergrund (Abb. 1). Die meist Histamin-vermittelten Symptome reichen von einem allgemeinen Schwächegefühl (Fatigue) über gastrointestinale Beschwerden (Diarrhoen, Bauchschmerzen, Nahrungsmittelunverträglichkeiten) bis hin zu allergischen Reaktionen mit Pruritus, Schwellung der Rachenschleimhaut oder sogar Luftnot oder Anaphylaxien. Freigesetztes Histamin verursacht Volumenverschiebungen ins Interstitium, wodurch Tachykardien und Hypotonien auftreten. Symptome der Haut manifestieren sich als Urticaria pigmentosa, die kutane Form der adulten SM. Im pädiatrischen Setting auftretende juckende makulopapulöse Veränderungen der Haut sind häufig bis zur Pubertät rückläufig (4, 5).

In den fortgeschrittenen Formen der SM ist die Erhebung einer ausführlichen Anamnese und Durchführung eines – möglichst standardisierten – Diagnostikverfahrens unumgänglich (Abb. 2). Die unterschiedlichen Formen der SM werden nach den durch die WHO definierten Diagnosekriterien unterteilt: Dabei gehen histopathologische und immunhistochemische Merkmale sowie Tryptasespiegel und der Nachweis der aktivierenden KIT-D816V-Mutation in die Diagnosestellung ein (6). Zum weiteren Staging gehört die Erfassung von B- und C-Kriterien (Abb. 1) (7). Hier werden Organmanifestationen hinsichtlich Mastzellinfiltration und Funktionsbeeinträchtigung berücksichtigt. D.h. die Diagnose SM erfordert die adäquate pathologische Befundung entsprechenden Gewebematerials, während die Einstufung und Erfassung der Therapiebedürftigkeit durch Erhebung bildgebender, laborchemischer und klinischer Befunde erfolgt.

Betroffen durch MC-Infiltration sind insbesondere Leber und Milz, Knochen, Gastrointestinaltrakt und Knochenmark (KM). Patienten mit MC-Organinfiltration klagen z.B. über ungewollte Gewichtsabnahme, z.T. mit Diarrhoen, fallen durch eine Hepatosplenomegalie mit Aszites und Hypoalbuminämien auf, zeigen Zytopenien oder frakturgefährdete Osteolysen. Wird ein definiertes C-Kriterium erfüllt, spricht man von einer aggressiven SM. Patienten mit fortgeschrittenen Stadien der SM (advSM), die einer zytoreduktiven Therapie bedürfen, sollten im Zuge der Diagnostik und Therapieplanung grundsätzlich in spezialisierten Zentren vorgestellt werden (s.u.). Eine adäquate Diagnostik und Therapie kann mit dem heimatnahen Behandler abgestimmt werden. Die seltene Form der Mastzellleukämie (MCL) sowie therapierefraktäre aggressive SM-Formen werden, mit aktuell noch mäßigem Erfolg, einer allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation zugeführt (8).

 
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