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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

15. November 2019
Seite 1/4
Strahlentherapie: Moderne Präzisionsmedizin für die Therapie von Hirntumoren

I. Popp, A.-L. Grosu, J. T. Fennell, Klinik für Strahlenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg, Medizinische Fakultät, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Deutsches Konsortium für Translationale Krebsforschung (DKTK) Partnerstandort Freiburg, Deutschland.

In der modernen Behandlung von Hirntumoren spielt die Strahlentherapie eine essenzielle Rolle. Sie ist hoch effektiv, nicht invasiv und erlaubt lokale und kurative Therapieansätze in eloquenten Gehirnarealen mit relativ geringem Nebenwirkungsrisiko. In wohl keinem anderen Organ ist bei der Tumortherapie die Präzision so ausschlaggebend wie im Gehirn, um kurz- und langfristig die Morbidität der Patienten so gering wie möglich zu halten. Die technologischen Innovationen der letzten Jahrzehnte haben die zunehmende Präzision und damit die Erfolge der modernen Strahlentherapie möglich gemacht. Die Fortschritte sind hierbei in allen Aspekten der Strahlentherapie zu finden: der Zielvolumendefinition, der Patientenlagerung und Lagerungsverifikation sowie der Dosisapplikation. Ziel ist es immer, eine suffiziente Dosis im Tumor zu erreichen bei maximaler Schonung des gesunden Gewebes. Im Folgenden sollen die Grundpfeiler der modernen Strahlentherapie von Hirntumoren dargestellt werden.
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Bessere Diagnostik – präzisere Zielvolumendefinition
 
Die Güte der Strahlentherapieplanung von Hirntumoren hängt massiv von der Qualität der vorliegenden radiologischen Diagnostik ab. Anhand der vorhandenen Bildgebung wird das makroskopische Tumorvolumen (Gross Tumor Volume, GTV) definiert. Anschließend wird es um einen spezifischen Saum erweitert, der der mutmaßlichen mikroskopischen Tumorausdehnung entspricht und abhängig von der Tumorentität, -graduierung und -lokalisation ist. Das generierte Volumen wird als klinisches Zielvolumen (Clinical Target Volume, CTV) bezeichnet. Schließlich wird das CTV um einen Sicherheitssaum zum Planungszielvolumen (Planning Target Volume, PTV) isotrop erweitert, um die abteilungs- und fixationsabhängige Lagerungsungenauigkeit auszugleichen. Dieser Vorgang verdeutlicht, wie unabdingbar die akkurate Definition von GTV und CTV ist. Heutzutage wird eine Strahlentherapie des Kopfs dreidimensional in einer dafür eigens angefertigten Computertomographie (CT) geplant. Leider sind die Sensitivität, Spezifität und räumliche Auflösung einer CT meistens nicht ausreichend, sodass mind. zusätzliche Kernspintomographie-Sequenzen (MRT) notwendig sind, um das GTV gegenüber dem gesunden Hirngewebe präzise abzugrenzen.
 

Gliome
 
Bei niedrig- und hochgradigen Gliomen erfolgt heute standardmäßig die Zielvolumendefinition anhand der T2- und der kontrastmittelgestützten T1-MRT-Sequenzen (1, 2). Inzwischen wird die MRT-Diagnostik bei Erstdiagnose immer häufiger durch eine zusätzliche Aminosäure-Positronenemissionstomographie (PET) ergänzt, um den Stoffwechsel des Glioms darzustellen und Herde erhöhter biologischer Aktivität und aggressiverer Differenzierung abzugrenzen. Zum einen kann diese Information für stereotaktische Biopsien, zum anderen zur Strahlentherapieplanung verwendet werden. Definiert man das GTV anhand der biologischen Aktivität, generiert man nicht selten größere Volumina, die nicht vollständig in den MRT-basierten Standard-Volumina erfasst sind (3). Dies legt nahe, dass die Zielvolumendefinition von Gliomen mit den Informationen aus der PET weiter optimiert werden kann.
 
Während die MRT bei einem therapienaiven Gliom-Patienten eine zwar nicht immer optimale, jedoch ausreichende Sensitivität und Spezifität zur Abgrenzung des GTV besitzt, liegt in der Rezidivsituation die Spezifität nur noch bei 50%, da posttherapeutische Veränderungen sich nicht sicher von vitalem Tumorgewebe unterscheiden lassen (4). Dies ist besonders problematisch, da im Falle einer Re-Bestrahlung der Radioonkologe noch mehr als sonst das GTV so klein wie möglich definieren muss, um das Risiko für eine Strahlenreaktion (z.B. Ödem) oder sogar eine Radionekrose zu minimieren. Das Aminosäure-PET mit entweder O-2-18Fluoroethyl-L-Tyrosin (FET) oder L-Methyl-11C-Methionin (MET) als Tracer bietet hierbei eine überlegene Alternative mit einer Sensitivität und Spezifität von jeweils über 90% (4, 5). Inwieweit sich eine FET-PET-basierte Zielvolumendefinition bei Patienten mit Rezidiv-Glioblastomen prognostisch auswirkt, ist Gegenstand der randomisierten, multizentrischen NOA-10/GLIAA-Studie (ARO 2013-01, EudraCT 2012-001121-27, DRKS00000634) (6).
 

Gutartige Tumoren
 
Auch bei der Strahlentherapie von gutartigen Tumoren wie Meningeomen ist die Definition des GTV die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung. Da die meisten Meningeome eine WHO-Grad-I-Differenzierung und somit nur ein sehr geringes Risiko für mikroskopische Tumorausbreitung besitzen, entspricht das GTV häufig dem CTV. Daher kann ein Fehler in der GTV-Definition nicht durch das CTV kompensiert werden.
 
Vor allem an der Schädelbasis ist die Strahlentherapie nicht selten einer Operation vorzuziehen, um die Funktion des Hirnstamms und der Hirnnerven nicht unnötig zu gefährden. Aber genau im Bereich der Schädelbasis um den Sinus cavernosus ist in der kontrastmittelgestützten T1-MRT-Sequenz häufig nicht zwischen Gefäß, Dura, knöchernen Strukturen und Meningeom zu unterscheiden. Da Meningeome stark Somatostatin-Rezeptoren exprimieren, lassen sie sich mit einer (68Ga)-DOTA-D Phe1-Tyr3-Octreotid (DOTATOC)-PET/CT gut abgrenzen. Durch die hohe Sensitivität und Spezifität der PET-CT wird nicht nur die Variabilität zwischen 2 Untersuchern vermindert, sondern auch die Zielvolumendefinition in einer Mehrzahl der Fälle beeinflusst (7, 8).
 
 
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