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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

17. Dezember 2019
Seite 1/3
Sedierung bei unerträglichem Leiden in der letzten Lebensphase – Klinische und ethische Herausforderungen

J. Schildmann, Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg.

Unerträgliches Leiden in der letzten Lebensphase bzw. die Angst vor einem solchen Leiden wird von manchen Patienten als Grund für den Wunsch nach einem beschleunigten Eintritt des Todes angeführt. Der angemessene Umgang mit Situationen unerträglichen Leidens erfordert neben klinischen auch ethische, rechtliche und kommunikative Kompetenzen. In diesem Beitrag wird zunächst ein kurzer Überblick über Gründe für Sterbewünsche gegeben sowie ausgewählte standesethische und rechtliche Aspekte der Handlungspraxis am Lebensende vorgestellt. Im Anschluss erfolgt eine Vorstellung klinischer und ethischer Herausforderungen der Sedierung in der letzten Lebensphase („Palliative Sedierung“), die als Ultima-ratio-Option bei unerträglichem Leiden zur Verfügung steht.
Sterbewünsche – Häufigkeit und Gründe
 
Sterbewünsche im Sinne eines vom Patienten geäußerten Wunsches nach einem beschleunigten Eintritt des Todes sind Gegenstand zahlreicher empirischer Untersuchungen. Die Ergebnisse der aufgrund von Methodik und Zielgruppe nur sehr beschränkt vergleichbaren Untersuchungen, zeigen ein heterogenes Bild hinsichtlich der Häufigkeit von Sterbewünschen. In einer bereits 1995 unter der Leitung des Psychiaters H. M. Chochinov veröffentlichten semistrukturierten Befragung von 200 Patienten in der letzten Lebensphase berichteten 44,5% über das gelegentliche Auftreten von Sterbewünschen. 8,5% der Befragten gaben an, dass diese Wünsche ernsthaft und bestimmend seien (1). Die Gründe für Sterbewünsche wurden in einer 2006 veröffentlichten systematischen Übersichtsarbeit untersucht (2). In den 35 ausgewerteten Studien konnten u.a. psychologische, existenzielle und soziale Gründe sowie – allerdings nach Einschätzung der Autoren etwas weniger relevant – physische Symptome identifiziert werden. Weiterhin berichten die Autoren, dass von den betroffenen Patienten häufig mehr als ein Grund für einen Sterbewunsch angegeben wurde. In einer in diesem Jahr veröffentlichten qualitativen Studie mit 62 Patienten, deren Angehörigen sowie Mitgliedern des Behandlungsteams konnte weiterhin gezeigt werden, dass die Selbstwahrnehmung von Patienten, eine Belastung darzustellen, einen bedeutsamen Faktor bezüglich eines Wunsches nach vorzeitigem Tod darstellt, der sich auch auf die Beziehungen zum Umfeld der Patienten auswirkt (3).
 
Der professionelle Umgang mit von Patienten geäußerten Sterbewünschen ist Gegenstand empirischer Untersuchungen (4) und Empfehlungen (5). Neben klinischen Kompetenzen sind Kenntnisse hinsichtlich des standesethischen und rechtlichen Handlungsrahmens für Entscheidungen in der letzten Lebensphase gefordert. Dieser wird im Folgenden kurz zusammengefasst.
 

Ärztliche Handlungen am Lebensende – Standesethische und rechtliche Aspekte
 
Das ärztliche Handeln in der letzten Lebensphase wird mit einer Vielzahl an Begriffen beschrieben, wobei eine präzise Beschreibung auf der Handlungsebene für die Diskussion über ethische und rechtliche Aspekte wichtig ist. In diesem Beitrag werden 4 ärztliche Handlungen in der letzten Lebensphase unterschieden: 1. Symptomlinderung, 2. Begrenzung (Verzicht auf oder Beendigung bereits eingeleiteter) medizinischer Maßnahmen, 3. Tötung (auf Verlangen von Patienten), 4. ärztlich assistierte Selbsttötung (6).
 
In der klinischen Praxis häufige Handlungen in der letzten Lebensphase betreffen zum einen die Symptomlinderung und zum anderen den möglichen Verzicht bzw. die Beendigung begonnener medizinischer Maßnahmen (7, 8). Maßnahmen zur Symptomlinderung, z.B. die Behandlung von Tumorschmerzen, werden gelegentlich auch als „indirekte Sterbehilfe“ bezeichnet. Für die ethische Diskussion ist hier das Prinzip der Doppelwirkung nach Thomas von Aquin von Bedeutung, in dem es um die ethische Rechtfertigung von Handlungen mit gewünschten (z.B. Linderung von Schmerzen durch Morphin) und nicht beabsichtigten bzw. nicht gewünschten (z.B. Verringerung der Atemfrequenz durch Morphin) Konsequenzen geht. Entsprechend der standesethischen Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung kann in der letzten Lebensphase „die Linderung des Leidens so im Vordergrund stehen, dass eine möglicherweise dadurch bedingte unvermeidbare Lebensverkürzung hingenommen werden darf“ (9). Als ultima ratio der Symptomlinderung kann die palliative Sedierung beschrieben werden. In diesem Fall wird die Linderung von Symptomen über die intermittierende oder kontinuierliche Herabsetzung des Bewusstseins mittels Sedativa angestrebt. Eine ausführliche Darstellung und Diskussion klinisch-ethischer Herausforderungen dieser Praxis findet sich im nächsten Abschnitt dieses Beitrags.

 
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