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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

28. Juni 2017
Seite 1/4
Schmerztherapie: Vorgehen in der Praxis – Ein Behandlungskonzept

N. Schürmann, T. Ziegenfuß, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Niederrheinisches Zentrum für Schmerz-und Palliativtherapie, St. Josef Krankenhaus Moers.

Der folgende Artikel gibt einen Überblick über die mögliche medikamentöse Therapie des Tumorschmerzes. Am Beispiel unseres Behandlungskonzeptes wird der exazerbierte Tumorschmerz mit schnell wirkenden Opioiden (Short Acting Opioids, SAO) intravenös heruntertitriert und anschließend neu eingestellt. Anhand der nötigen retardierten Basismedikation (Long Acting Opioids, LAO) wird zudem ein schnell freisetzendes Opioid als Rescue-Medikation eingesetzt. Zur Behandlung des Durchbruchschmerzes werden die ultraschnell freisetzenden Fentanyle (Rapid Onset Opioids, ROO) als Nasenspray oder Buccaltablette eingesetzt. Unterstützend zur Schmerztherapie können Ko-analgetika begleitend zur Opioid-Therapie verordnet werden.
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Die Schmerzlinderung gehört zu den grundlegenden Motiven ärztlichen Handelns. Die Angst der Patienten mit Tumorerkrankungen, mit starken Schmerzen zu leben und zu sterben, ist immer noch weit verbreitet. Es kommt leider auch immer noch vor – obwohl es nicht sein müsste: Uns Ärzten stehen ausreichend Medikamente und Methoden zur Verfügung, um die Schmerzen unserer Patienten zu lindern und damit die Lebensqualität zu verbessern. Dabei geht es gar nicht um Schmerzfreiheit, sondern um Schmerzreduktion. Ein reduzierter, erträglicher Schmerz ist das Ziel der Behandlung und auch das, was Patienten von uns erwarten: Schmerzlinderung bei gleichzeitigem Wiedererlangen von Lebensqualität.

Schmerzen haben nach Meinung der Menschen einen so hohen Stellenwert, dass Tumorerkrankungen oft automatisch mit starken Schmerzen im Krankheitsverlauf assoziiert werden. Dyspnoe, Emesis und Fatigue spielen in den Assoziationen der Patienten eine untergeordnete Rolle, obwohl sie häufiger oder ähnlich häufig vorkommen wie Tumorschmerzen.


Tumorschmerz: Welches Medikament ist das richtige?

Zur Schmerzbehandlung stehen grundsätzlich Nicht-Opioide (NSARs, Metamizol) und Opioide zur Verfügung. Seit vielen Jahren gibt das WHO-Stufenschema eine therapeutische Orientierung zur Schmerztherapie--Intensivierung vor (Abb. 1); danach bilden Nicht-Opioide die Basis der Schmerztherapie. Wenn sie nicht ausreichen, sind schwache Opioide indiziert, und wenn auch diese nicht genügen, starke Opioide. Allerdings ist es nicht erforderlich, dass der Tumorschmerzpatient alle Stufen des WHO-Schemas (I-III) durchschreitet – bei entsprechend ausgeprägter Schmerzsymptomatik kann es durchaus indiziert sein, direkt mit dem Einsatz starker Opioide zu beginnen. Maßgeblich bei der Auswahl eines Medikaments sind Wirkstärke und Verträglichkeit.
 
Abb. 1: WHO-Stufenschema: Analgetika der Stufe II und III können mit Analgetika der Stufe I kombiniert werden; eine Kombination von Analgetika der Stufe II mit Analgetika der Stufe III ist dagegen nicht sinnvoll.
Abb. 1: WHO-Stufenschema: Analgetika der Stufe II und III können mit Analgetika der Stufe I kombiniert werden; eine Kombination von Analgetika der Stufe II mit Analgetika der Stufe III ist dagegen nicht sinnvoll.


Opioide (Stufe II und III) haben einen großen Vorteil gegenüber anderen Schmerzmitteln: sie sind nicht Organ-toxisch, haben weniger Nebenwirkungen und führen zu einer besseren Analgesie.

Die Nicht-Steroidalen Antiphlogistika (NSARs) wie Ibuprofen, Naproxen oder Diclofenac eignen sich weniger für eine Dauermedikation; sie führen bei längerem Gebrauch zu Magen-Darm-Ulcera, Nieren- und Leberschäden und beeinflussen das Herz-Kreislauf-System negativ. Aus diesem Grunde empfiehlt es sich, auf klassische NSARs zu verzichten und diese nur in Ausnahmefällen als Dauermedikation anzuwenden.

Metamizol ist hingegen als Komedikation auch für eine Dauertherapie geeignet, da es Nebenwirkungen auf Magen, Niere und Herz-Kreislauf-System nicht in gleichem Maße aufweist wie die NSARs. Metamizol hat eine deutlich stärkere analgetische Wirkung als Paracetamol und die meisten NSARs, offenbar durch direkte Bindung an die nozizeptiven Rezeptoren im Gewebe; außerdem wirkt es spasmolytisch. Von Metamizol profitieren insbesondere Patienten mit Knochenschmerzen, Spasmen im Bereich der ableitenden Harnwege oder Leber- und Gallewegen.

 
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