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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

27. Januar 2020
Seite 1/5
Risikostratifizierung des Myelodysplastischen Syndroms

M. Kruszewski1, U. Germing2, M. Lübbert1. 1Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Freiburg, Medizinische Fakultät, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, 2Klinik für Hämatologie, Onkologie und Klinische Immunologie, Universitätsklinikum Düsseldorf.

Die Hämatopoese ist einer der komplexesten und wichtigsten Vorgänge des menschlichen Körpers. Die Anforderungen an das hämatopoetische System sind sehr groß: Ausgehend von einer limitierten Zahl von hämatopoetischen Stammzellen muss die jeweils notwendige Menge an Erythrozyten, Thrombozyten und Granulozyten produziert werden. Aufgrund dieser sehr hohen Zellteilungsrate besteht auch ein substanzielles Potenzial für den Erwerb genetischer Läsionen, z.B. Mutationen (typischerweise als „klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potenzial“, CHIP) in hämatopoetischen Vorläuferzellen, kumulativ und daher gehäuft bei steigendem Lebensalter. Dasselbe gilt, wenn auch weniger häufig, für chromosomale Aberrationen wie Verluste oder Zugewinne von genetischem Material oder, seltener, balancierte Translokationen. In diesem biologischen Kontext ist die Entstehung des Myelodysplastischen Syndroms (MDS) zu sehen. Seit der Etablierung der French-American-British (FAB)-Klassifikation (basierend auf morphologischen und zytochemischen Kriterien) zur Kategorisierung von MDS-Subgruppen und Untersuchungen zu deren prognostischer Relevanz wurden in den vergangenen 40 Jahren zahlreiche weitere diagnostische Klassifikationen und prognostische Modelle entwickelt und angewendet, die auch zytogenetische (z.B. Chromosom-7-Aberrationen), klinische (Erythrozyten-Transfusionsabhängigkeit) und laborchemische Parameter (z.B. Serum-Laktatdehydrogenase) implementiert haben. Mit zunehmendem Einsatz effektiver, spezifischer Therapieansätze bei MDS (Lenalidomid bei MDS mit del(5q), Erythropoetin-alpha bei nicht stark erhöhtem endogenen EPO-Spiegel, DNA-hypomethylierende Substanzen bei Höherrisiko-MDS, Immun-suppression bei hypoplastischem MDS) sind vermehrt auch prädiktive Scoring-Systeme entwickelt worden.
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MDS
 
Das MDS ist eine heterogene klonale Erkrankung der hämatopoetischen Stammzelle. Der Name setzt sich aus den griechischen Wörtern myelos („Mark“), dys („schlecht“) und plassein („formen, bilden“) zusammen und beschreibt die Produktion funktionseingeschränkter, dysplastischer Knochenmark- und Blutzellen. Es besteht eine Störung der Differenzierung hämatopoetischer Vorläuferzellen, reife, funktionsfähige Blutzellen zu bilden, und eine erhöhte Apoptoserate im Knochenmark. Ein Merkmal ist der daraus resultierende Mangel der 3 Zellreihen Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten. Im Zusammenhang mit diesen pathologischen Befunden erfolgt oftmals der erste klinische Verdacht auf ein MDS, mit dem Nachweis einer Zytopenie bei Routine-Blutentnahmen.
 
Die erste einheitliche Klassifizierung wurde durch die FAB Cooperative Group im Jahr 1982 formuliert (1). Der Verlauf und die therapeutischen Optionen sind von multiplen Faktoren, wie dem klinischen Zustand des Patienten, dem biologischen Alter, Komorbiditäten, aber auch Knochenmark-Zytologie, Zytogenetik und Mutationsprofil der Erkrankung abhängig. Diese Faktoren werden zunehmend in Risikomodellen erfasst, um eine möglichst genaue Prognoseevaluation zu ermöglichen.
 
Seit der ersten MDS-Klassifikation ist über die morphologische Einteilung hinaus eine große Zahl von zytogenetischen und molekularen Veränderungen beschrieben worden. Es konnte gezeigt werden, dass einige von ihnen, wie Chromosom-7-Aberrationen, diverse Monosomien, ASXL1- und TP53-Mutationen einen starken Einfluss auf das Gesamtüberleben (OS) und auf die AML-Transformationsrate haben (2, 3). Mit zunehmendem Verständnis der MDS-Erkrankungen eröffnen sich neue Therapiemodalitäten, jedoch ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt die einzige kurative Option immer noch die allogene Stamzelltransplantation (alloSCT) (4).
 

Epidemiologie
 
Die epidemiologische Datenerfassung für MDS anhand von großen Populationen und Bevölkerungsgruppen zeigt, dass die Inzidenz von MDS bei ca. 4 Fällen pro 100.000 Personen jährlich liegt. Mit einer Prävalenz von 7/100.000 Personen ist sie eine der häufigsten hämatologischen Neoplasien Europas und Nordamerikas. Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ist 71-75 Jahre (5). In der Altersverteilung beobachtet man eine stark steigende Inzidenz mit zunehmendem Lebensalter (Abb. 1).

Die Differenz zwischen der Gesamtmortalität der Gesamtbevölkerung und der von MDS-Patienten (Übersterblichkeitsrate) liegt nach 5 Jahren bei 74% und nach 10 Jahren bei 79%, unabhängig von einer AML-Transformation, zu ungunsten der MDS-Patienten.
 
Männer sind häufiger betroffen als Frauen (Ratio: 1,7-2,1:1). Zu den Umweltrisikofaktoren gehören u.a. die Exposition gegenüber Zigarettenrauch, Benzol und Pestiziden. Mindestens 5-9% der MDS-Fälle sind sekundär
und treten meistens in Folge einer stattgehabten Chemo- oder Radiotherapie auf (5-9).
 
Eine Transformation in eine AML ist bei etwa 25% der MDS-Fälle zu beobachten (10).
 
 
Abb. 1: Altersangepasste MDS-Inzidenz pro 100.000 Personen pro Jahr. Altersangepasst, angelehnt an Standardbevölkerung USA 2000 (mod. nach (8)).
Lupe
Abb. 1: Altersangepasste MDS-Inzidenz

 
 
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