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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. Februar 2017
Seite 1/4
Optimierte Anpassung des Bestrahlungsvolumens an die Tumorsituation bei Kopf-Hals-Tumoren

Neue Entwicklungen in der Strahlentherapie

M. Haderlein, R. Fietkau, Abteilung für Strahlentherapie, Universitätsklinikum Erlangen.

In den letzten Jahren führten neue Bestrahlungstechniken wie die intensitätsmodulierte Bestrahlung (IMRT) und deren Weiterentwicklung, die volumenmodulierte Bestrahlung (VMAT) sowie moderne Bestrahlungskonzepte (simultan integrierter Boost) und verbesserte diagnostische Möglichkeiten (z.B. Integration von PET-CT/MRT in die Bestrahlungsplanung) zur exakteren Dosisapplikation. So entstand die Möglichkeit, die Dosis im definierten Zielvolumen zu eskalieren und umgebende Risikoorgane möglichst zu schonen. Aber auch prognostische tumorbiologische Faktoren, allen voran das Humane Papillomavirus (HPV) werden in Zukunft in der individuellen Therapieplanung bei Patienten mit Pharynx/Larynx-Tumoren eine größere Rolle spielen. Der folgende Artikel zeigt moderne Bestrahlungstechniken (perkutan und Brachytherapie) und Zielvolumen-, aber auch aktuelle Studienkonzepte, die eine individuelle Anpassung der Therapie an die Tumorsituation untersuchen, auf.
Die Radio(chemo)therapie gehört bei lokal fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren entweder in der definitiven oder der postoperativen Situation zur Standardtherapie (1-5). Nach einer Radio(chemo)therapie in der Kopf-Hals-Region berichtet ein Großteil der Patienten im Verlauf über eine Einschränkung der Lebensqualität aufgrund von persistierenden Nebenwirkungen wie Dysphagie und Xerostomie (6).

Im Bereich der Parotis sind klare Dosis-Wirkungsbeziehungen beschrieben (7). Zudem zeigen zahlreiche Auswertungen, dass mit steigender Dosis in relevanten Strukturen des Schluckapparates (pharyngeale Konstriktoren, supraglottischer Larynx, weicher Gaumen) die posttherapeutische Schluckfunktion sinkt (8).

Mit eigenen Daten (9) konnten wir zeigen, dass die Dysphagie-Rate mit zunehmender Dosis im oberen Konstriktormuskel und weichen Gaumen steigt. Die Untersuchungen wurden an einem homogen behandelten Patientenkollektiv mit grenzwertig operablen Larynx-/Pharynx-Tumoren durchgeführt, die alle eine Induktionschemotherapie gefolgt von einer Radiochemotherapie erhalten hatten. Die Therapie bei diesen Patienten erfolgte mit dem Ziel des Organerhalts. Allerdings zeigte sich bei über 40% der Patienten eine Dysphagie von mindestens Grad 2 (II°) und somit kein Funktionserhalt. 30% der Patienten benutzen weiterhin, 16% sogar ausschließlich die PEG-Sonde.

Neue Bestrahlungstechniken wie die intensitätsmodulierte Bestrahlung (IMRT) und die volumenmodulierte Bestrahlung (VMAT) sowie moderne Bestrahlungskonzepte und verbesserte diagnostische Möglichkeiten (z.B. Integration von PET-CT in die Bestrahlungsplanung) führen zur exakteren Dosisapplikation mit der Möglichkeit der Dosiseskalation im definierten Zielvolumen unter gleichzeitiger verbesserter Schonung der umgebenden Risikoorgane. Auch prognostische Faktoren, wie z.B. HPV werden in Zukunft in der individuellen Therapieplanung Berücksichtigung finden.


Parotis-sparende IMRT

Die Parotis-sparende IMRT zählt zum aktuellen klinischen Standard. Soweit es die Tumorlokalisation erlaubt, soll die Parotisregion ein- oder beidseitig maximal geschont werden. Es liegen insgesamt zwei prospektiv randomisierte Studien vor, die eine konventionelle 3D-Strahlentherapie mit einer Parotis-sparenden IMRT vergleichen. In der PARSPORT-Studie (10), in der insgesamt 94 Patienten (v.a. mit Oropharynxkarzinomen) eingeschlossen wurden, führte eine Reduktion der mittleren Dosis im Bereich der kontralateralen Parotis auf < 24 Gy zu signifikant geringeren Spät-Xerostomie-Raten. In der Patientengruppe, die eine Parotis-sparende IMRT erhalten hatte, traten nach 12 Monaten bei 38% der Patienten eine mindestens II° Xerostomie auf im Vergleich zu 74% in der Gruppe mit konventioneller Strahlentherapie. Kam et al. (11) untersuchten eine Reduktion der Parotis-Dosis bei Patienten mit Nasopharynxkarzinomen. Die Xerostomie-Raten nach 12 Monaten glichen denen in der PARSPORT-Studie (Xerostomie ≥ II° nach 12 Monaten: IMRT: 39% vs. konventionelle RT: 82%). In beiden Studien wurden keine Feldrandrezidive beobachtet.

In der PARSPORT-Studie zeigten im Verlauf 21% der Patienten in beiden Gruppen mindestens eine Dysphagie II°. In der Studie von Kam et al. wurden keine Dysphagieraten beschrieben. Allerdings zeigten Patienten in den Lebensqualitätsuntersuchungen in beiden Gruppen gleiche Ergebnisse. Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass Patienten mit einer Parotis-sparenden IMRT zwar signifikant geringere Spät-Xerostomie-Raten aufweisen, dies jedoch zu keiner Reduktion der Spätdysphagie führt.

 
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