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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Januar 2019
Seite 1/3
Operative Strategien beim Schilddrüsenkarzinom

K. Lorenz, Klinik für Viszerale, Gefäß- und Endokrine Chirurgie, Universitätsklinikum Halle.

Schilddrüsenkarzinome werden unterschieden in differenzierte Schilddrüsenkarzinome (papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC), follikuläres Schilddrüsenkarzinom (FTC)) und medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC). Prinzipiell ist die Operationsstrategie auf die vollständige Entfernung des vorliegenden Tumors und der weiteren evidenten Manifestationen ausgerichtet. Die aggressiveren Tumorentitäten – das schlecht differenzierte Schilddrüsenkarzinom (PDTC) und das anaplastische Schilddrüsenkarzinom (ATC) – erfordern für das chirurgische Konzept jeweils eine eigenständige Beurteilung, die im Folgenden dargestellt werden soll.
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Die globale Zunahme der Schilddrüsenkarzinome wird anteilig der verbesserten und verbreiterten Diagnostik sowie der präziseren histopathologischen Aufarbeitung zugeschrieben. Der Verdreifachung der Inzidenz in den letzten 3 Jahrzehnten steht eine weitgehend stabile Mortalitätsrate gegenüber, die nach jüngsten Datenanalysen durch einen Anstieg vorranging bei den fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinomen in Frage gestellt wird (1-4). Es wird jedoch auch eine echte Inzidenzzunahme diskutiert, die der zivilisatorischen Strahlenexposition durch medizinische Diagnostik, nuklearer Belastung und weiteren ungeklärten Ursachen angelastet werden. Dabei entfällt der größte Anteil der Inzidenzzunahme auf die papillären Mikrokarzinome der Schilddrüse, die mehrheitlich als postoperative Zufallsbefunde diagnostiziert werden. Dagegen zeigt sich aber auch eine geringere Zunahme der fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinome (4). Die operative Strategie zur Therapie der Schilddrüsenkarzinome unterscheidet sich bei den zugrundeliegenden Tumorentitäten und Tumorstadien, dabei spielen sekundäre patientenindividuelle Faktoren in der chirurgischen Planung eine wichtige Rolle.
 
Prinzipiell ist die OP-Strategie auf die vollständige Entfernung des vorliegenden Tumors und der weiteren evidenten Manifestationen ausgelegt, wobei die unterschiedlichen Tumorentitäten für das chirurgische Konzept jeweils eine eigenständige Beurteilung erfordern.
 
Die Anpassung der operativen Strategie an diese veränderte Phänotypologie erfolgt naturgemäß verzögert und betrifft den großen Anteil der papillären Mikrokarzinome nicht. Für diese wird im asiatischen Raum aufgrund des geringen Risikos bereits eine nicht-operative Strategie als kontrollierende Beobachtung verteidigt. Auch die adjuvante Therapie der differenzierten Schilddrüsenkarzinome mit der Radiojodtherapie ist deutlich zurückgenommen worden. Demgegenüber erfordern die fortgeschritteneren Schilddrüsenkarzinome eine besondere chirurgische Expertise, um die Indikation zur Lymphadenektomie und erweiterten Resektionen unter Einschluss der Weichgewebe, des Ösophagus und der Trachea zu prüfen und auszuführen (5, 6).
 

Papilläres Schilddrüsenkarzinom
 
Das PTC weist in der klassischen Variante eine exzellente Prognose auf. Gemäß der deutschen Leitlinie zur operativen Therapie des PTC, die sich durchaus von denen anderer Länder unterscheidet, ist bis zu einer Tumorgröße von 1 cm, sog. papilläres Mikrokarzinom (microPTC), die vollständige Tumorentfernung ausreichend (7, 8). In primärer Intention wird für microPTC die unilaterale Schilddrüsenlappenentfernung, also die Hemithyreoidektomie empfohlen. Wird die Diagnose erst postoperativ gestellt, ergibt sich bei vollständiger Tumorentfernung keine Indikation zur komplettierenden Operation oder adjuvanten Maßnahmen. Anders gilt bei PTC > 1 cm, dass die Schilddrüse vollständig entfernt werden sollte (Thyreoidektomie) und eine postoperative ablative Radiojodtherapie ermöglicht wird. Die zusätzliche Entfernung der Lymphknoten im Schilddrüsenbett, also die cervikozentralen Lymphknoten (zentrales Kompartiment K1 n. Dralle) ist nur bei klinischem Hinweis auf Lymphknotenmetastasen erforderlich, dagegen wird eine prophylaktische Lymphknotendissektion aufgrund der Morbidität kritisch beurteilt (9). Dies betrifft insbesondere die erhöhte Rate eines permanenten Hypoparathyreoidismus, weniger die Rate der Rekurrensparese. Analog ergibt sich die Indikation zur erweiterten Lymphknotendissektion der lateralen Kompartimente (K2, K3 n. Dralle) nur bei klinischem oder zytologischem Nachweis, nicht jedoch in prophylaktischer Intention. Ausnahmen können histologische Subtypen aggressiverer Natur oder der Nachweis einer lymphangischen, lymphonodalen oder Weichgewebsinfiltration sowie der Stromadesmoplasie darstellen (8, 10).


Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
 
Das FTC unterscheidet sich vom PTC durch die geringer ausgeprägte lymphonodale Metastasierungsrate, dagegen besteht ein höheres Risiko der lokalen Invasion und der hämatogenen Metastasierung. Das follikuäre Mikrokarzinom < 1 cm (microFTC) der Schilddrüse ist diagnostisch eine Herausforderung, erfordert chirurgisch-onkologisch aber vergleichbar zum microPTC ausschließlich die vollständige Tumorentfernung (10). Es wird empfohlen, diese referenzpathologisch gegenüber einem PTC zu sichern. FTC weisen in bis zu einem Drittel eine minimale Invasion (MIFTC) auf, die gegenüber der follikulären Variante (fVPTC) abgegrenzt werden muss (7). Für MIFTC ohne Angioinvasion ist unabhängig von der Größe des Tumors die Tumorentfernung ausreichend, sodass sich nach erst postoperativer Diagnose keine weiteren operativen Maßnahmen anschließen. Das Risiko einer lymphonodalen Metastasierung besteht nicht. Entscheidend ist der histopathologische Ausschluss einer Angioinvasion, die auch beim microFTC vorliegen kann und entsprechend ein anderes Risikoprofil aufweist. Bei nachgewiesenen Angio-invasionen wird die Thyreoidektomie empfohlen, um eine Radiojodtherapie zu ermöglichen und damit auch ggf. Fernmetastasen therapieren zu können. Die breit invasiven follikulären Schilddrüsenkarzinome (WIFTC) zeichnen sich durch ein lokal aggressives Wachstum in die umgebenden Strukturen und die Angioinvasion aus, aber auch sie metastasieren selten lymphonodal, weisen dafür aber häufiger Fernmetastasen auf. Die entscheidenden Kriterien für die operative Strategie und ggf. weiterer Maßnahmen sind das Vorhandensein relevanter Angioinvasion. Es ergibt sich keine Indikation zu einer prophylaktischen Lymphknotendissektion.

 
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