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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

23. April 2019
Seite 1/2
Operative Behandlung des Zervixkarzinoms: Gehört die minimal-invasive Chirurgie schon der Vergangenheit an?

A. Ignatov, O. Ortmann, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Caritas Krankenhaus St. Josef, Universitätsklinik Regensburg.

Die offene radikale Hysterektomie stellte die traditionelle operative Behandlung des frühen Zervixkarzinoms für mehr als ein Jahrhundert dar. Erst in den 1990er Jahren wurden die ersten minimal-invasiven radikalen Hysterektomien beschrieben und in zahlreichen retrospektiven bzw. prospektiven Kohortenstudien untersucht. Im Jahr 2018 wurden Ergebnisse aus 2 Studien veröffentlicht, die die Sicherheit der minimal-invasiven Operation des frühen Zervixkarzinoms in Frage stellten. Die Ergebnisse dieser Studien zeigten, dass die offene radikale Hysterektomie mit einem besseren Überleben verbunden ist. Diese ernüchternden Resultate werfen eine berechtigte Frage auf: Ist die minimal-invasive Chirurgie für die Behandlung des Zervixkarzinoms schon wieder Vergangenheit? In diesem Artikel werden die Daten dieser Studien analysiert und diskutiert.
Frauen mit einem frühen Zervixkarzinom können entweder operativ oder durch eine Radio(chemo)therapie behandelt werden (1, 2). In vielen Ländern wird die operative Therapie für Tumoren < 4 cm bevorzugt und mehr als 80% dieser Frauen haben eine Überlebenschance (2). Die offene radikale Hysterektomie galt als „die“ Operation im Bereich der gynäkologischen Onkologie und stellte die traditionelle operative Behandlung des Zervixkarzinoms für mehr als ein Jahrhundert dar (3). Erst in den 1990er Jahren wurden die ersten minimal-invasiven radikalen Hysterektomien beschrieben (4). Später wurden minimal-invasive Verfahren, inklusive der robotischen Chirurgie, eingesetzt und in zahlreichen retrospektiven bzw. prospektiven Kohortenstudien untersucht (3). Es wurde postuliert, dass die minimal-invasive Technik im Vergleich zu der Standardmethode mit einem reduzierten Blutverlust, kurzer Hospitalisierung, schneller Rekonvaleszenz und weniger Komplikationen verbunden ist. Obwohl einige Studien gezeigt haben, dass das Überleben der Patientinnen vergleichbar ist, mangelte es den meisten an Qualität (3). Im Frühjahr 2018 wurden Ergebnisse aus 2 Studien auf dem Meeting der Society of Gynecologic Oncology (SGO) berichtet, die die Sicherheit der minimal-invasiven Operationen des frühen Zervixkarzinoms in Frage stellten. Die Daten dieser Studien zeigten unerwartete Ergebnisse und wurden mittlerweile im New England Journal of Medicine veröffentlicht (5, 6).

Ramirez und Kollegen haben in der Laparoscopic Approach to Cervical Cancer (LACC)-Studie, einer Phase-III-Studie, die minimal-invasive (laparoskopische bzw. robotische) mit der offenen radikalen Hysterektomie bei Frauen mit frühem Zervixkarzinom verglichen (6). Die Autoren zeigten in einer Beobachtungszeit von 4,5 Jahren, dass die Rezidivrate in der Gruppe der Frauen, die minimal-invasiv operiert wurden, fast 4-fach höher lag. Das primäre Outcome der Studie, die Rate des krankheitsfreien Überlebens (DFS), betrug nach 4,5 Jahren (medianes Follow-up 2,5 Jahre) 86% und 96,5% in dem minimal-invasiven bzw. offenen Arm. Der signifikante Unterschied wurde auch nach Adjustieren für Alter, Body-Mass-Index, Stadium der Erkrankung, Lymphknotenbefall und ECOG-Performance-Status bestätigt (HR=4,39). Die Rate des 3-Jahres-Gesamtüberlebens betrug 99,0% vs. 93,8% für die offene vs. der minimal-invasiven Chirurgie (HR=6,00) (6).

Die zweite Studie von Melamed et al. (5) zeigte ähnliche Überlebensdaten wie die Studie von Ramirez et al. (6). Diese retrospektive Studie umfasste Patientinnen mit Zervixkarzinom Stadium IA1 bis IB1 aus dem Surveillance Epidemiology and End Results (SEER)-Register. Die 4-Jahres-Gesamtüberlebensrate war bei Frauen, die eine minimal-invasive Operation erhielten, 90,9% und war signifikant niedriger (p=0,002) als die 4-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 94,7% bei Frauen, die offen operiert wurden. Die Autoren verzeichneten auch eine progressive Senkung der 4-Jahres-Überlebensrate von 0,8% pro Jahr, was mit der Einführung der Roboter-assistierten Chirurgie in den USA koinzidiert (5).

Diese ernüchternden Resultate werfen eine berechtigte Frage auf: Ist das das Begräbnis der minimal-invasiven Chirurgie für die Behandlung des Zervixkarzinoms? Diese Frage wird wahrscheinlich erst durch eine neue randomisiert-kontrollierte Studie beantwortet. Solange das nicht der Fall ist, sollte man jede Patientin mit Zervixkarzinom vor einer geplanten Operation über die Ergebnisse der beiden Studien informieren.

Diese unerwarteten Ergebnisse wurden kritisch diskutiert. Primäres Outcome der meisten retrospektiven und prospektiven Kohortenstudien waren die chirurgisch-assoziierten Faktoren wie Operationszeit, Blutverlust, Zahl der entfernten Lymphknoten, die Länge des stationären Aufenthaltes und nur wenige hatten als primäres Ziel das Überleben im Visier (3). Das 4-Jahres-DFS in der randomisierten Studie von Ramirez und Kollegen von 86% entspricht den bisher gewonnenen Erkenntnissen aus den nicht-randomisierten Studien, die ein 5-Jahres-DFS zwischen 83% und 96% zeigten (7-11). Im Gegensatz dazu ist das 4,5-Jahres-DFS von 96,5% in dem offenen Hysterektomie-Arm in der randomisierten Studie im Vergleich zu den Daten aus den retrospektiven Analysen bemerkenswert hoch (7-10, 12, 13); diese liegen im Bereich zwischen 80% und 94,6%. Unterschiedliche Patienten- und Tumorcharakteristika der retrospektiven Studien im Vergleich zu den Studien von Ramirez et al. und Melamed et al. können als Erklärung für die Diskrepanzen diskutiert werden. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass es keine Bestätigung durch eine Zentralpathologie gab und histopathologische Parameter in der Phase-III-Studie als unbekannt beschrieben wurden (6). Für das Grading sind dies z.B. 30% der Patientinnen.
 
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