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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

30. Oktober 2017
Seite 1/4
Neurochirurgische Therapie von Gliomen

C. Jungk, Neurochirurgische Universitätsklinik Heidelberg.

Die neurochirurgische Therapie ist integraler Bestandteil der multidisziplinären Behandlung von Gliom-Patienten. Sie liefert Gewebe für die Sicherung der Diagnose und die Entwicklung personalisierter Therapien. Durch die lokale Applikation therapeutisch wirksamer Substanzen kann die Blut-Hirn-Schranke umgangen werden; Wirksamkeitsnachweise stehen für die meisten Therapieansätze allerdings noch aus. Wenn es die Tumorlokalisation und der Funktionszustand des Patienten erlauben, sollte eine maximal mögliche Tumorresektion unter Funktionserhalt angestrebt werden. Diese verbessert nachweislich die Prognose und Lebensqualität. In den vergangenen Jahren hat es bemerkenswerte Fortschritte in der präoperativen funktionellen Bildgebung (fMRT, Fiber Tracking, NBS) und der intraoperativen Resektionskontrolle (Tumorfluoreszenz, MRT, Ultraschall) und Funktionsüberwachung (elektrophysiologisches Neuromonitoring, Wachkraniotomie) gegeben. Ein Patienten-zentriertes Outcome sollte neurochirurgische Therapiestrategien in der Zukunft noch stärker im Hinblick auf die Patienten-empfundene und kognitive Lebensqualität bewerten.
Gliome zählen mit einer jährlichen Neuerkrankungsrate von 6/100.000 im Vergleich zu vielen extrakraniellen Tumorentitäten zwar zu den seltenen Tumorerkrankungen des Erwachsenenalters, bilden aber neben den Meningeomen die größte Gruppe der hirneigenen Tumoren. Gemäß der zuletzt 2016 überarbeiteten WHO-Klassifikation für Hirntumoren werden anhand histologischer und molekularer Kriterien diffuse und andere astrozytäre Tumoren und oligodendrogliale Tumoren unterschieden und abhängig von Malignitätskriterien in 4 verschiedene WHO-Grade mit typischer Altersverteilung eingeteilt (1). Das Glioblastom (GBM) WHO-Grad IV ohne Nachweis einer prognostisch günstigen IDH-Mutation ist der häufigste maligne hirneigene Tumor des Erwachsenen mit einem medianen Erkrankungsalter von 64 Jahren und einem medianen Gesamtüberleben von 15 Monaten trotz maximaler Tumorresektion und anschließender Radio- und Chemotherapie (2, 3). Dagegen stellen sog. niedriggradige Astrozytome und Oligodendrogliome WHO-Grad II mit Nachweis einer prognostisch günstigen IDH-Mutation eine Erkrankung jüngerer Erwachsener dar (3.-5. Lebensdekade). Hier variiert die Prognose in Abhängigkeit vom histologischen Subtyp und molekularen Markern, der Tumorgröße und der Möglichkeit einer ausgedehnten Tumorresektion (4). Gliome vom WHO-Grad I wie z.B. das pilozytische Astrozytom sind typische Erkrankungen des Kindesalters und bei Erwachsenen selten. Sie zeichnen sich durch ein meist zirkumskriptes Wachstum aus. Den meisten Gliomen gemeinsam ist allerdings ein infiltratives, vom umliegenden Hirnparenchym nicht abgrenzbares Wachstum, das für den Neurochirurgen eine Herausforderung darstellt. Nach mikroskopischen Kriterien reichen (einzelne) Tumorzellen weit über den in der MRT-Bildgebung sichtbaren Tumor hinaus (5), sodass Rezidive, die überwiegend am Rand der Resektionshöhle auftreten, sehr häufig sind, selbst wenn der Tumor nach bildgebenden Kriterien „vollständig“ entfernt werden konnte. Insbesondere niedriggradige Gliome wachsen häufig in oder in der Nähe von eloquenten, d.h. funktionstragenden Gehirnarealen und entlang von Faserbahnen (6, 7), sodass die operative Strategie und das Ausmaß der Tumorresektion gegenüber dem bestmöglichen Funktionserhalt abgewogen werden müssen.


Operationsziele

Vorrangiges Operationsziel ist

- die Sicherung der histologischen Diagnose samt Bestimmung molekularer Marker (IDH, 1p/19q-Kodeletion, MGMT etc.) zur Therapieplanung und Prognoseabschätzung.
Die Tumorresektion soll außerdem zu einer
- Beseitigung der raumfordernden Wirkung mit Senkung des intrakraniellen Drucks,
- Besserung von präoperativ bestandenen neurologischen Defiziten,
- Reduktion bzw. Kontrolle von zerebralen Krampfanfällen,
- Erleichterung der adjuvanten Therapie
- und Verbesserung der Prognose und Lebensqualität der Patienten führen.


Operationsindikationen

Gliome werden in der Regel durch zerebrale Krampfanfälle, lokalisationsabhängige neurologische Defizite (Paresen, Sensibilitäts-, Sprach-, Sehstörungen etc.), kognitive Einschränkungen oder Zeichen des erhöhten intrakraniellen Drucks (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen) symptomatisch. Je nach Wachstumsdynamik können diese Symptome über wenige Wochen bis Jahre entstehen und führen letztlich zur Durchführung einer Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT). Symptomatische Gliome sollten zeitnah histologisch gesichert und, wenn die Tumorlokalisation und der Funktionszustand des Patienten es erlauben, auch bestmöglich reseziert werden. Insbesondere bei großen Tumoren mit raumfordernder Wirkung bietet die Tumorvolumenreduktion die Chance einer Verbesserung präoperativer neurologischer Defizite und einer Anfallskontrolle. Ein langfristig abwartendes Verhalten („wait & scan“) sollte nur in Einzelfällen erwogen werden. Aus Verlaufsbeobachtungen ist bekannt, dass selbst vermeintlich „gutartige“, niedriggradige Gliome eine mittlere jährliche Wachstumsrate von etwa 4 mm aufweisen und damit nur in Ausnahmefällen über längere Zeit größenkonstant sind (8, 9). Dies ist insbesondere dann relevant, wenn Gliome in der Nähe von eloquenten Gehirnarealen wachsen und eine weitere Größenzunahme zu neurologischen Defiziten und einem höheren perioperativen Risikoprofil führt.

Eine exakte Bestimmung der Diagnose und Beurteilung des WHO-Grads ist nach bildgebenden Kriterien nicht möglich und erfordert ein operatives Vorgehen. Im Unterschied zu WHO-Grad-II-Gliomen zeigen anaplastische (d.h. WHO-Grad III) Gliome in der Schnittbildgebung häufiger eine heterogene Kontrastmittel (KM)-Aufnahme und ein perifokales Ödem. Glioblastome weisen typischerweise, aber nicht obligat eine zentrale Nekrose umgeben von einer ringförmigen KM-Aufnahme und einem perifokalen Ödem auf. Allerdings finden sich auch bei Oligodendrogliomen WHO-Grad II fleckförmige KM-Aufnahmen und intratumorale Verkalkungen, sodass die KM-Aufnahme als Zeichen einer Blut-Hirn-Schrankenstörung kein Surrogat-Parameter für Malignität ist. Dagegen erwiesen sich in einigen Serien bis zu einem Drittel aller nicht KM-aufnehmenden Gliome nach histologischen Kriterien als höhergradig (10, 11). Auch aus diesem Grund sollte bei bildgebend „niedriggradig“ imponierenden Gliomen ohne pathologische KM-Aufnahme eine frühzeitige histologische Sicherung und weitestgehende Tumorresektion angestrebt werden.

Mit dem zunehmenden Einsatz ständig verbesserter MRT-Verfahren steigt auch die Zahl zufallsbefundlich detektierter, asymptomatischer, sog. inzidenteller Gliome. Hier wird oft ein abwartendes Verhalten propagiert, z.B. bis der Tumor einen bildgebenden Größenprogress zeigt oder klinische Symptome hervorruft. Allerdings haben mehrere retrospektive Serien gezeigt, dass inzidentelle Gliome im Vergleich zu symptomatischen Gliomen signifikant kleiner sind und seltener in eloquenten Gehirnarealen liegen, was die Radikalität der Operation erhöht und letztlich zu einem verbesserten progressionsfreien Überleben (PFS) führt (12-14). Daher sollte auch in diesen Fällen mit dem Patienten eine frühzeitige Operation diskutiert werden.

 
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