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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

11. Dezember 2018
Seite 1/4
Neuroblastome: Solide Tumoren im Kindesalter

C. Roßwog1, M. Fischer1, 2. 1Experimentelle Pädiatrische Onkologie, Universitätskinderklinik Köln, 2Zentrum für Molekulare Medizin Köln (CMMC), Universität zu Köln.

Das Neuroblastom ist ein Tumor des sympathischen Nervensystems und mit 120 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland der häufigste extrakranielle solide Tumor des Kindesalters. Das Neuroblastom zeichnet sich durch eine extreme klinische Heterogenität aus. Bei Säuglingen und Kindern mit lokalisierten Tumoren kommt es häufig zu einer spontanen Regression des Tumors, aus der eine exzellente Langzeitprognose resultiert. Dagegen zeichnen sich metastasierte Neuroblastome bei Kindern jenseits des 18. Lebensmonats oft durch ein aggressives Wachstum aus; diese Patienten haben auch heute noch eine ungünstige Prognose. Entsprechend der unterschiedlichen Verlaufsformen variieren die Behandlungsstrategien zwischen einem Wait-and-see-Ansatz und hoch-intensiven multimodalen Therapien. Das Ziel zukünftiger Studien ist eine verbesserte Abschätzung des individuellen Patientenrisikos und die Etablierung wirksamerer Therapiestrategien für Hochrisiko-Patienten.
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Definition und Epidemiologie
 
Neuroblastome sind solide Tumoren des sympathischen Nervensystems und entstehen aus unreifen Zellen der Neuralleiste. Sie gehören zu der Gruppe der embryonalen Tumoren und treten dort auf, wo sympathisches Nervengewebe zu finden ist, d.h. im Bereich der Nebennieren, des Grenzstrangs und der Paraganglien. Histologisch sind Neuroblastome durch kleine, blaue und runde Zellen sowie einen geringen Stroma-Anteil charakterisiert. Zur Gruppe der neuroblastischen Tumoren gehören aber auch die Ganglioneuroblastome und Ganglioneurome, bei denen der Stroma-Anteil höher ist und die durch eine deutlich stärkere Differenzierung der Tumorzellen auffallen (1). Neuroblastome machen ca. 7% aller Krebserkrankungen bei Kindern aus (2). Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 17 Monaten (3, 4). Die Mehrzahl aller Kinder (90%) erkrankt vor dem 6. Lebensjahr; im Erwachsenenalter sind Neuroblastome dagegen sehr selten.
 
 
Klinische Präsentation und Krankheitsverlauf
 
Die initiale Symptomatik des Neuroblastoms hängt i.A. von der Lage und der Ausdehnung des Tumors sowie der Metastasen ab. Abdominelle Tumoren können durch die rasche Zunahme des Bauchumfangs und unspezifische Symptome wie Bauchschmerzen auffällig werden. Seltener sind Symptome, die durch eine lokale Kompression vermittelt werden, wie z.B. Harnabflussstörungen oder eine arterielle Hypertension durch Nierenarterienkompression. Thorakale Tumoren können zu Husten, Luftnot oder Stridor führen. Bei den seltenen zervikalen Neuroblastomen kann sich durch Beeinträchtigung des Ganglion stellatum eine Horner-Trias (Pupillenengstellung (Miosis), Herabhängen eines oder beider Oberlider (Ptosis), Einsinken des Augapfels in die Augenhöhle (Enophthalmus)) ausbilden. Paravertebrale Neuroblastome haben die Tendenz, nach intraspinal einzuwachsen, was zu einer inkompletten oder auch kompletten Querschnittsymptomatik führen kann. In vielen Fällen ist die Diagnose eines Neuroblastoms allerdings eine Zufallsdiagnose, zu der es aufgrund anderweitiger Untersuchungen, wie z.B. Vorsorge-Untersuchungen, kommt.
 
In etwa der Hälfte der Fälle liegen bei Diagnosestellung bereits Metastasen vor, am häufigsten im Knochenmark, in Lymphknoten, Leber und Knochen (5). Diese Patienten weisen zum Zeitpunkt der Diagnose oft einen reduzierten Allgemeinzustand und unspezifische Symptome, wie Gewichtsverlust und Knochenschmerzen auf. Die Infiltration des Knochenmarks kann zu Symptomen einer Panzytopenie (Blässe, Petechien, Infektneigung) führen. Die Leber weist gelegentlich eine massive Metastasierung auf und kann dann durch Kompression benachbarter Organe zu Komplikationen führen. Hautmetastasen manifestieren sich als livide, subkutane Knötchen. Charakteristisch ist die Ausbildung eines Brillenhämatoms durch retrobulbäre Infiltrationen.
 
Der klinische Verlauf der Erkrankung ist extrem variabel. Innerhalb der ersten 18 Lebensmonate haben Neuroblastome eine starke Tendenz zur spontanen Regression (Abb. 1) ohne jegliche Therapie; gelegentlich kann die Regression durch eine milde Chemotherapie induziert werden (6). Dagegen wachsen metastasierte Neuroblastome bei älteren Kindern oder Neuroblastome mit einer Amplifikation des Proto-Onkogens MYCN oft aggressiv, und die Prognose dieser Patienten ist auch heute noch trotz intensiver multimodaler Therapie ungünstig (4, 7). Eine besondere Gruppe stellen die reiferen Ganglioneurome und Ganglioneuroblastome dar. Während Ganglioneurome benigne Tumoren sind, kann die Erkrankung bei Ganglioneuroblastomen unterschiedlich verlaufen (1,8). Abbildung 2 zeigt das Gesamtüberleben von Neuroblastom-Patienten in Deutschland in Abhängigkeit der verschiedenen Risikogruppen analog der Einteilung nach Cohn et al. (9).
 
Abb. 1: Spontane Regression. Paravertebrales Neuroblastom im Bereich der Leberpforte bei einer 21 Monate alten Patientin (A). Zwei Jahre später zeigt sich ohne jegliche Therapie ein deutlich regredienter Befund (B).
Lupe
Spontane Regression

 
 
Abb. 2: Gesamtüberleben nach Risikogruppen, Einteilung nach (9). Niedrige Risikogruppe: lokalisierte Tumoren bei Kindern < 18 Monate und Tumoren im Stadium 4S (grün); mittlere Risikogruppe: lokalisierte Tumoren bei Kindern ≥ 18 Monate und Tumoren im Stadium 4 bei Kindern < 18 Monate (blau); Hochrisiko-Gruppe: Tumoren im Stadium 4 bei Kindern ≥ 18 Monate oder Vorliegen einer MYCN-Amplifikation unabhängig vom Stadium (rot).
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Gesamtüberleben nach Risikogruppen

 
 
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