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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. April 2017
Seite 1/6
Klatskin-Tumore: Die Rolle der Chemotherapie und Photodynamischen Therapie

E. Mohr1, R. Sucher2, D. Seehofer2, T. Berg1. 1Sektion Hepatologie, Klinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Universitäres Lebertumorzentrum (ULTC), Universitäsklinikum Leipzig 2Sektion Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantationschirurgie, Klinik und Poliklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie, Universitäres Lebertumorzentrum (ULTC), Universitätsklinikum Leipzig

Der Klatskin-Tumor ist in 90% der Fälle ein Adenokarzinom mit Ursprung in den Gallengängen des Hepatikus-gabelbereichs und wird heute in Abgrenzung zu den intrahepatischen und peripheren Cholangiokarzinomen (CC) als perihiläres CC bezeichnet. Die chirurgische Resektion stellt seit Jahrzehnten die einzige kurative Therapieoption dar. Weiterhin gibt es keine allgemein gültigen adjuvanten Therapieempfehlungen. Auf Grund der meist späten Diagnosestellung bei fortgeschrittener Erkrankung ist häufig nur eine palliative Therapie möglich. Die Kombination aus Gemcitabin und Cisplatin bildet die Standardtherapie für palliative Ausgangssituationen. Secondline-Therapien haben bisher keinen signifikanten Überlebensvorteil gezeigt. Die Photodynamische Therapie (PDT) kann, insbesondere in Situationen, in welchen konventionell keine ausreichende Gallenwegsdrainage erreicht wird, durch Optimierung des Galleabflusses die Lebensqualität und möglicherweise auch das Überleben verbessern. Die wesentliche Limitation der PDT stellt die Phototoxizität dar, so dass als Alternative zur PDT zunehmend auch die endoluminale Radiofrequenzablation (RFA) in der Palliativbehandlung eingesetzt wird.
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Cholangiokarzinome (CC) stellen eine seltene Tumorentität in der westlichen Welt dar. In Deutschland erkranken nach Angaben des Robert-Koch-Instituts (Krebsbericht 2016) jährlich etwa 2.300 Männer und 3.000 Frauen an Karzinomen der Gallenblase und der Gallenwege. Gallengangskarzinome sind histologisch meist gut bis schlecht differenzierte Adenokarzinome. Sie werden nach ihrer Lokalisation in intrahepatisch (iCC), perihilär (pCC) oder distal (dCC) unterteilt (1). Vom CC werden das Gallenblasenkarzinom und Papillentumore abgegrenzt. Die pCC der Hepatikusgabel werden entsprechend ihrem Erstbeschreiber auch als Klatskin-Tumore bezeichnet (2). Die Klassifikation dieser Tumore erfolgt nach Bismuth und Corlette (Abb. 1 – siehe Artikel "Präoperative Diagnsotik"). Häufigstes klinisches Symptom ist der schmerzlose Ikterus.

Die chirurgische Resektion stellt die einzige kurative Therapiemaßnahme für das pCC dar. Mit der rechtsseitigen Trisektorektomie (Resektion der Segmente 1 und 4-8) wird dabei die höchste chirurgische Radikalität erreicht (3). Ein Befall der regionalen Lymphknoten, welcher im Krankheitsverlauf meist früh erfolgt, stellt dabei keine Kontraindikation zur chirurgischen Resektion dar. Cholangiokarzinome sind bedingt Strahlen- und Chemotherapie-sensibel. In sehr früh diagnostizierten Fällen von Klatskin-Tumoren (Tumor: < 3 cm radialer Durchmesser, kein Lymphknotenbefall) kann die Kombination aus neoadjuvanter Radiochemotherapie, endoluminaler oder perkutaner Brachytherapie und Lebertransplantation als potentiell kuratives Therapieverfahren in Betracht gezogen werden (4).

Für die Mehrzahl aller Patienten, bei denen sich die Tumorerkrankung als bereits weit fortgeschritten oder metastasiert erwiesen hat, bleibt jedoch nur die palliative Chemotherapie als mögliche Therapieoption. Sowohl Fluoropyrimidine, Gemcitabin (5, 6), Mitomycin, Cisplatin (7), Capecitabin, Epirubicin als auch Oxaliplatin haben sich in länger zurückliegenden retrospektiven Studien als effektive chemotherapeutische Substanzen für die Behandlung des CC erwiesen. Insbesondere zeigt die Kombinationstherapie aus Gemcitabin und Cisplatin wie auch bei zahlreichen anderen Tumorentitäten (Bronchialkarzinom, Blasenkarzinom) positive synergistische Effekte. Der Benefit einer Kombinationstherapie von Gemcitabin und Cisplatin gegenüber einer Monotherapie mit Gemcitabin wurde in prospektiv randomisierten Studien belegt (8, 9).

Beim nicht resektablen pCC führt die Tumorokklusion in den hilären Gallengängen regelhaft zur mechanischen Cholestase mit dem Risiko der Entwicklung bakterieller Cholangitiden. Die mechanische Cholestase und bakterielle Cholangitis schränken in vielen Fällen nicht nur die Möglichkeit zur effektiven Durchführung der systemischen Chemotherapie ein, sondern sind per se als unabhängige Prognosefaktoren für das Überleben der Patienten anzusehen. Das sich im Rahmen refraktärer chronischer Cholangitiden entwickelnde chronische Leberversagen ist eine der häufigsten Todesursachen bei dieser Tumorentität. Dieser Tumorkomplikation kann durch endoskopische und perkutane Verfahren, bei denen (selbst expandierende) Endoprothesen in die Gallengänge eingebracht werden, zu einem gewissen Maße entgegengewirkt werden.

Die Photodynamische Therapie (PDT) hat in den letzten Jahren als lokal ablatives Verfahren an Bedeutung gewonnen. Dabei wird ein photosensibles Medikament (Photosensibilisator) intravenös appliziert, welches in weiterer Folge selektiv im Tumorgewebe akkumuliert. Durch endoluminale Bestrahlung des Tumors mit Laserlicht wird der akkumulierte Photosensibilisator aktiviert und zerstört so das Tumorgewebe selektiv durch Apoptose und Nekrose infolge oxidativen Stress‘ (Abb. 2). Bei der palliativen Behandlung des pCC werden dieser Therapie hinsichtlich des Galleabflusses, der Lebensqualität und der Verlängerung der Lebenserwartung vorwiegend positive Resultate zugesprochen. Wahrscheinlich vergleichbar effektiv in der Therapie der malignen Gallenwegsstenosen wie die PDT, jedoch ohne deren Phototoxizität, stellt die Radiofrequenzablation (RFA) eine weitere palliative Therapiealternative dar.
 
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