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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

13. Oktober 2018
Seite 1/5
(Mögliche) Interaktion von Strahlentherapie und medikamentöser Tumortherapie

M. Haderlein, R. Fietkau, Abteilung für Strahlentherapie, Universitätsklinikum Erlangen.

Durch stetig optimierte Therapieansätze steigt die Rate an Langzeitüberlebenden mit einer Krebserkrankung. Es wird daher für den einzelnen Patienten wahrscheinlicher, bei Oligometastasierung/-progress oder symptomatischer Metastasierung eine Strahlentherapie (RT) zu erhalten. Die Kombination von RT und zielgerichteten antitumorösen Medikamenten kann z.B. ein vorzeitiges Umstellen der Systemtherapie verhindern. Es ist zu erwarten, dass diese „neuen“ Medikamente auch in der kurativen Situation vermehrt eingesetzt werden, z.B. in Kombination mit einer kurativen Radiochemotherapie (RCT), die bei vielen Organtumoren die Standardtherapie ist. Bei den klassischen Zytostatika ist bei Gemcitabin allgemein und bei Anthrazyklinen simultan zur Thorax-RT Vorsicht geboten. Bei neueren zielgerichteten Medikamenten gilt dies für BRAF-Inhibitoren generell, Bevacizumab bei Thorax-RT und Sorafenib/Sunitinib bei RT der Leber. Insgesamt sollten bei simultaner oder sequentieller Therapie hochkonformale RT-Techniken eingesetzt und der Patient klinisch engmaschig überwacht werden.
Neben den klassischen Zytostatika wurden in den letzten Jahren zahlreiche zielgerichtete Medikamente (Antikörper, small molecules) zur systemischen Tumortherapie zugelassen. Darüber hinaus sind Immuntherapeutika (CTLA-4- Inhibitoren bzw. PD-L1/PD-1-Inhibitoren) bei immer mehr Tumorentitäten bereits routinemäßig im Einsatz. Die jeweiligen Zulassungsstudien erfolgten i.d.R. ohne simultane oder sequentielle RT. Nur wenige Medikamente wie Cetuximab (1) und Temozolomid (2) sind in der Primärtherapie in Kombination mit einer RT ausreichend in Phase-III-Studien getestet. Vor allem bei den neuen zielgerichteten Substanzen sind Interaktionen mit RT teilweise unklar.
 
Gerade aufgrund der Vielzahl der neu zugelassenen Medikamente zur medikamentösen Tumortherapie und dem damit verbundenen verbesserten Gesamt-überleben (OS) wird es für den einzelnen Tumorpatienten immer wahrscheinlicher, dass er im Laufe seiner Tumorerkrankung simultan zur Systemtherapie eine RT erhält, z.B. aufgrund von symptomatischen Tumorabsiedlungen oder bei Oligometastasierung/-progression.
 
Die Kombination neuer zielgerichteter Medikamente in Kombination mit Bestrahlung verspricht eine Verbesserung der Prognose der Patienten, wie z.B. bei der Applikation von Durvalumab nach einer simultanen RCT des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC). Andere denkbare Vorteile sind z.B. bei oligometastasierten oder oligoprogredienten Patienten, dass durch die Bestrahlung eine Progression der Erkrankung verhindert wird und die bisherige Systemtherapie länger eingesetzt werden bzw. sogar erspart werden kann. Dem steht natürlich ein u.U. neues Toxizitätsspektrum gegenüber, das von den Behandlern rechtzeitig erkannt werden muss, um entsprechend gegensteuern zu können.
 
Für verschiedenste Tumorentitäten ist in prospektiven Studien ein Überlebensvorteil bei akzeptabler Toxizität durch die kombinierte simultane RCT mit klassischen Zytostatika im Vergleich zur alleinigen RT gezeigt. Auch im Normalgewebe wird die Wirkung der Bestrahlung teilweise potenziert, was zu höheren Nebenwirkungsraten durch die Kombinationsbehandlung führen kann. I.d.R. treten die unerwünschten Wirkungen im Bestrahlungsfeld bzw. im umgebenden Gewebe auf, welches noch eine relevante Bestrahlungsdosis erhält. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um erhöhte Raten an Dermatitis und Mukositis.
 
Erste Fallberichte und klinische Erfahrungen weisen darauf hin, dass auch die Kombination neuerer zielgerichteter Medikamente und Immuntherapeutika mit einer RT möglich ist.
 
Wichtig bei der Kombinationsbehandlung ist aus strahlentherapeutischer Sicht die Anwendung moderner hochkonformaler Bestrahlungstechniken, um das Zielvolumen und somit die Dosis im umliegenden Normalgewebe möglichst gering zu halten. Zudem sollte die Systemtherapie unter laufender Bestrahlung möglichst vom Radioonkologen selbst appliziert werden, da ggf. die Dosis- und Applikationsschemata unter simultaner Therapie angepasst werden müssen. Sollte die medikamentöse Therapie nicht vom Radioonkologen selbst appliziert werden, sondern von einer anderen Fachdisziplin, so müssen Therapieschema, ggf. Dosisreduktion, Labor- und klinische Kontrollen usw. vorher abgesprochen werden. Da Nebenwirkungen unerwartet und noch Monate nach der medikamentösen Therapie auftreten können (sog. Recall-Phänomene bei Gemcitabin bzw. Immuntherapeutika), muss der Radioonkologe sich bei Behandlung dieser Patienten vorab über die bisherige Therapie informieren. Zudem muss er sich hinsichtlich potentieller Nebenwirkungen weiterbilden, um das z.T. neue Nebenwirkungsspektrum dieser Medikamente zu kennen und ggf. rechtzeitig zu reagieren bzw. behandeln zu können. Zwingend muss der Patient ein enges klinisches Monitoring, inkl. regelmäßiger ärztlicher Visite und Blutentnahmen, erhalten.
 
Im Folgenden sollen bekannte Interaktionen nicht nur der klassischen Zytostatika, sondern auch von zielgerichteten Substanzen und Immuntherapeutika beschrieben werden.
 
 
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