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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

15. Februar 2018
Seite 1/5
Infektiöse Komplikationen nach autologer Stammzelltransplantation

M. Kiehl, A. E. Juarso, F. Weißinger, Evangelisches Klinikum Bethel (EvKB), Bielefeld.

Autologe Stammzelltransplantation (autoSCT) ist eine etablierte Therapie bei rezidivierten lymphoproliferativen Erkrankungen und rezidivierten Hodentumoren. Der größte Anteil davon entfällt in Deutschland auf die Therapie des Multiplen Myeloms. Infektionen während der Neutropenie-Phase nach hochdosierter Chemotherapie und autoSCT (Tab. 1) sind in Anbetracht der Morbidität und Mortalität von großer Bedeutung. Bei nur ca. einem Drittel der Infektionen lässt sich ein mikrobiologischer Nachweis führen. Bakterielle Infektionen sind hauptsächlich für die Infektionen in der Neutropenie-Phase verantwortlich. Virus-Reaktivierungen bzw. -Infektionen und Pilz-Infektionen machen nur einen geringen Anteil der Infektionen aus. Die rechtzeitige Gabe mit empirischer antibiotischer Therapie ist bei Infektionen in der Neutropenie-Phase unumgänglich. Eine umfassende Diagnostik für die Suche nach spezifischen Erregern ist sinnvoll, ergibt jedoch in vielen Fällen keinen wegweisenden Befund. Eine zusätzliche Gabe empirischer antimykotischer Therapie ist bei prolongierter Neutropenie, Nicht-Ansprechen der empirischen antibiotischen Therapie sowie klinischer Instabilität angezeigt. Zur Reduzierung der Dauer der Neutropenie, antibiotischer Therapie und des Krankenhausaufenthaltes ist die Gabe von Granulozyten-Kolonie-Stimulierendem Faktor (G-CSF) sinnvoll.
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Tab. 1: Mikrobiologische Ursache der Infektionen bei autoSCT.
Infektionen bei autoSCT
Fieber unklarer Genese
Gram-positive Bakterien
- Staphylokokkus aureus
- Staphylokokkus epidermidis
- Staphylokokkus hominis
- Staphylokokkus haemolytikus
- Andere Koagulase-negative Staphylokokken
- Streptokokkus (A-G)
- Streptokokkus mitis
- Streptokokken viridans
- Orale Streptokokken
- Streptokokkus pneumoniae
- Enterokokkus faecalis
- Enterokokkus faecium
- Pneumokokken
Gram-negative Bakterien
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Enterobakterien (andere)
- Acinobacter sp.
- Salmonella sp.
- Stenotrophomonas maltophilia
Pilz-Infektionen
- Aspergillus spp.
- Candida
- Mukormykose
- Pneumocystis jirovecii
Anaerobier
- Clostridium difficile
Mykobakterien
- Mycobacterium tuberculosis
Viren
- Herpes-Simplex-Virus
- Varizella-Zoster-Virus
- Hepatitis B und C (Reaktivierung)
- Adenovirus
- Cytomegalovirus
- Epstein-Barr-Virus
- Influenza
- Parainfluenza
- Respiratorisches-Synzytial-Virus

 
Epidemiologie
 
Die autoSCT stellt heutzutage eine wichtige Therapiemodalität bei Multiplem Myelom, rezidivierten malignen Lymphomen/Hodentumoren und speziellen Autoimmunerkrankungen dar (Tab. 2). Im Jahr 2016 wurden 3.381 autoSCTs in Deutschland durchgeführt (1). Dank moderner Kryokonservierungstechnik, verbesserter und effektiverer Mobilisationschemotherapie sowie verbreitetem Einsatz von hämatopoetischen Wachstumsfaktoren nach der Transplantation hat sich die Überlebensrate dieser Patientengruppe durch verkürzte Neutropenie-Phase deutlich verbessert. Trotzdem tragen Infektionen zu einer relevanten Morbidität bei (2, 3).
 
Tab. 2: Indikationen für autoSCT (mod. nach [1]).
Indikationen für autoSCT
Leukämie
- Akute lymphatische Leukämie
- Akute myeloische Leukämie
(eingeschränkte Indikation bei Standardrisiko)
Lymphoproliferative Erkrankung
- Morbus Hodgkin im Rezidiv
- Non-Hodgkin-Lymphom im Rezidiv
- Plasmazellerkrankung: Myelom
- Plasmazellerkrankung: andere
Solide Tumoren
- Ewing-Sarkom
- Keimzelltumoren im Rezidiv oder Hochrisiko
bei nicht-adäquatem Markerabfall
- Neuroblastom
- Weichteilsarkome (nicht sicher belegt)
Andere
- Autoimmunerkrankungen

 
 
Konzept
 
Es werden verschiedene Therapiephasen unterschieden. So wird meist vor der Stammzell-Apherese eine Mobilisierungstherapie durchgeführt; wenn durch die Stammzell-Apherese ausreichend Stammzellen gesammelt wurden, kann die eigentliche Hochdosistherapie (Konditionierungstherapie) durchgeführt werden. Die Stammzellen können aus dem Knochenmark oder peripherem Blut gewonnen werden. Die Transplantation mit Stammzellen aus dem Knochenmark (BMSC) ist mit verzögerter hämatologischer Rekonstitution und somit prolongierter Neutropenie (median 30 Tage) (4) und Thrombopenie verbunden. Die Transplantation mit Stammzellen aus dem peripheren Blut (PBSC) ist hingegen aufgrund ihrer verkürzten Neutropenie-Phase (median 11-12 Tage) (5) mit einem geringeren Infektionsrisiko verbunden. Dies und die einfachere Gewinnung ohne Vollnarkose führt dazu, dass diese Gewinnungsmethode meist bevorzugt wird.
 
Zur quantitativen Einschätzung des Stammzellgehalts des Transplantats dient der Surrogatmarker CD34+, der auf unreifen hämatopoetischen Zellen konstitutiv exprimiert ist. Durch Gabe von G-CSF nach einer Mobilisationschemotherapie konnte die Zahl der CD34+ Zellen, die von dem Knochenmark ausgeschwemmt werden und in die Blutbahn eintreten, gesteigert werden. Diese CD34+ Zellen können daraufhin durch eine Leukapherese gesammelt werden. Eine Retransfusion/Transplantation von einer suffizienten Zahl (2-2,5x 106/kg) CD34+ Zellen führt zu einem sicheren und raschen „Engraftment“ nach Hochdosistherapie mit einer Neutropenie-Dauer von bis zu 14 Tagen (6).
 
Durch die autoSCT werden hochdosierte Chemotherapien ermöglicht, da die Hämatotoxizität oder Myelotoxizität der applizierten Chemotherapie nicht länger ein limitierender Faktor ist (7). Die Dosiseskalation der Chemotherapie führt zu verbesserten Überlebensraten bei Patienten mit Multiplem Myelom, rezidivierten Non-Hodgkin-Lymphomen und rezidiviertem Morbus Hodgkin in Remission, rezidiviertem Keimzelltumoren und Neuroblastom. In einzelnen Fällen konnte das Immunsys-tem bei Autoimmunerkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes oder Systemischer Sklerose durch eine autologe Stammzelltransplantation erfolgreich moduliert werden.
 

 
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