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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

08. Dezember 2017
Seite 1/3
Gynäkologie: Fertilitätserhalt vor einer Tumortherapie

N. Sänger, Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin der Universitätsfrauenklinik Frankfurt am Main.

Fertilitätsprotektive Maßnahmen vor gonadotoxischen Therapien spielen aufgrund steigender Überlebensraten bei Krebs- und Autoimmunerkrankungen im reproduktiven Alter eine zunehmende Rolle. Eine flächendeckende Beratung über präventive Möglichkeiten ist bei drohender Amenorrhoe und möglicher Sterilität überaus wichtig, da eine ungewollte Kinderlosigkeit ein emotional belastendes Ereignis für die Patientin darstellt. Die Komplexität der Behandlungsoptionen erfordert eine rasche, reproduktionsmedizinische Betreuung. Zu den fertilitätserhaltenden Maßnahmen zählen die Kryokonservierung fertilisierter/unfertilisierter Oozyten oder von Ovargewebe, die operative Transposition der Ovarien und die Therapie mit GnRH-Agonisten, wobei diese Methoden einzeln oder kombiniert angewendet werden können. Die Erfolgsaussicht auf eine spätere Lebendgeburt hängt dabei vom Alter der Patientin, der Prognose und der durchgeführten fertlitätserhaltenden Prozedur ab.
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Die Diagnose eines malignen Tumors stellt für die betreffenden Patientinnen ein emotional extrem belastendes Ereignis dar. Neben der Notwendigkeit einer operativen, chemo- oder strahlentherapeutischen Therapie, welche meist direkt im Anschluss an die Diagnosestellung eingeleitet wird, rückt bedingt durch die zunehmend besseren Überlebensraten onkologischer Patientinnen das Thema des Fertilitätserhalts in einen zentralen Fokus. Denn eine zytotoxische Systemtherapie oder Radiatio führt je nach Alter der Patientin und Therapieregime in eine passagere oder endgültige, induzierte sekundäre Amenorrhoe. Durch eine Fibrosierung des Ovargewebes und den Verlust von Oozyten aufgrund der zytotoxisch bedingten Beeinträchtigung der Steroid-produzierenden Granulosa- und Thekazellen kann das fertile Zeitfenster iatrogen geschlossen bzw. die Möglichkeit einer Gravidität drastisch gemindert werden (1, 2).

Durch die im Vergleich zu den Jahrgängen der 1960/70er nun aufgeschobene Familienplanung, sei es durch Infertilität, fehlenden Kinderwunsch oder ökonomisch unpassende Rahmenbedingungen, werden in der Praxis auch zunehmend mehr Patientinnen der bereits dritten Lebensdekade ohne bisherigen Partus zum Fertilitätserhalt beraten und therapiert, was die Aussichten auf eine spätere Schwangerschaft im Vergleich zu deutlich jüngeren Frauen bereits ohne Vorliegen einer onkologischen Diagnose einschränkt.

Waren Frauen zum Zeitpunkt ihrer ersten Entbindung im Jahre 1970 im Schnitt 24,33 Jahre alt, so beträgt das Alter bei Erstgeburt gemäß Angaben des statistischen Bundesamtes derzeit 29,52 Jahre, wobei mit einem weiteren Anstieg zu rechnen ist (3). Vor allem der Anteil der kinderlosen Akademikerinnen ab 35 Jahre hat innerhalb der vergangenen 15 Jahre drastisch zugenommen. Nach einer Befragung des statistischen Bundesamtes für Bevölkerungsstatistik betrug dieser Anteil 2014 knapp 26%, gegenüber 9% der Nicht-Akademikerinnen, was einen Anstieg um 40% innerhalb von nur 10 Jahren beschreibt (3). Damit befindet sich ein Großteil der zu beratenden Patientinnen bereits am Ende ihrer fertilen Lebensspanne.

Die mögliche Endlichkeit der fertilen Phase trifft dabei die beratenen Patientinnen ebenso hart wie die Mitteilung der onkologischen Grunddiagnose. Auch die Kenntnis über das physiologische Altern des Ovars, v.a. des altersbedingt zunehmenden Verlusts der Eizellanzahl und der Eizellqualität ist vielen Frauen nicht bewusst (4). Nimmt die Möglichkeit einer Schwangerschaft mit zunehmendem Alter stetig ab, so steigt parallel zunehmend die Wahrscheinlichkeit, gegen Ende des fertilen Fensters einen Abort zu erleiden, auf z.B. über 50% bei den 40-Jährigen (5).

Eine allgegenwärtige Informationsvermittlung zu den Themen „Social freezing“ oder „berühmte“ späte Mutterschaften über die Laienpresse sind im Zusammenhang einer rechtzeitigen Konzeptionsplanung aus gynäkologischer Sicht wenig hilfreich und werden unter Umständen durch junge Frauen, bezogen auf die eigene Fertilität, bzw. das fertile Zeitfenster, fehlinterpretiert. Sie suggerieren einen unbedenklich möglichen (gar emanzipierten) Aufschub der Mutterschaft ohne Berücksichtigung möglicher weiterer Sterilitätsfaktoren, wie z.B. zusätzlich andrologischen Einschränkungen.

Dabei scheint der Wunsch nach einem eigenen Kind dennoch existentiell – auch oder eben gerade nach einer überstandenen onkologischen Behandlung. Wie eine jüngst publizierte niederländische cross-sectionale Studie aufzeigt (6), erscheint dabei die Kenntnis über den eigenen reproduktiven Status nach Überleben einer Karzinom-Erkrankung den Betroffenen durchaus lückenhaft. Obwohl sich 80% der Studienteilnehmer (n=149) eigene Kinder wünschten, war der eigene Fertilitätsstatus bei 77,1% unbekannt. Insbesondere verpartnerte weibliche Befragte gaben an, dass eine mögliche Infertilität als großes Leid empfunden werden würde. Wenngleich die eingeschlossene Gesamtzahl an Patienten in dieser Studie gering erscheint, so ist sie eine der wenigen, welche sich bis dato mit dem Kenntnisstand um die Wahrscheinlichkeit einer eigenen Familienplanung nach Überleben einer onkologischen Erkrankung auseinandersetzt. Der vorliegende Artikel umfasst daher neben inhaltlichen Beratungsinformationen auch die Darstellung der unterschiedlichen, präventiven Möglichkeiten und Methoden des Fertilitätserhalts mit dem Ziel, die Wahrscheinlichkeit einer bundesweit flächendeckenden Beratung und Therapie nicht nur gynäkologischer Patientinnen zu unterstützen. Die genannten Optionen richten sich folglich z.B. ebenso an internistisch/onkologische Patientinnen, neurologische, abdominalchirurgische, dermatologische, HNO-Patientinnen oder auch Erkrankte vor einer Stammzelltherapie.
 
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