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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Juni 2019
Seite 1/3
Geriatrisches Assessment in der Hämato- und Onkologie

V. Goede, St. Marien-Hospital, Köln.

Fortschreitendes Lebensalter ist ein Hauptrisikofaktor für das Auftreten von Tumorerkrankungen. Zugrundeliegende Mechanismen sind vielfältig und umfassen die prolongierte Exposition von Kanzerogenen, Akkumulation genetischer und epigenetischer Läsionen sowie altersabhängige Veränderungen des Mikromilieus einschließlich eines alterierten Immunsystems (1). Tumoren werden deshalb überwiegend bei älteren Menschen diagnostiziert und daher zu Recht zu den sog. altersassoziierten Erkrankungen gezählt. Zum Diagnosezeitpunkt sind in Deutschland von den jährlich ca. 500.000 Betroffenen 49% < und 51% > 70 Jahre, wobei 32% zwischen 70 und 80 Jahre und 19% über 80 Jahre alt sind (2). Aufgrund des demographischen Bevölkerungswandels wird dabei in den kommenden Jahrzehnten sowohl die absolute als auch die relative Anzahl alter Tumorpatienten deutlich zunehmen. Die lauter werdende Forderung nach innovativen und gleichzeitig einheitlicheren Versorgungsstandards für dieses Patientenklientel ist daher gerechtfertigt.
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Hochaltrige Tumorpatienten bilden keine homogene Gruppe; so ist bei Betroffenen die durch natürliche biologische Altersprozesse voranschreitende normale Altersschwäche individuell unterschiedlich ausgeprägt. Auch das Muster an gleichzeitig vorliegenden, oft ebenfalls altersassoziierten Begleiterkrankungen (z.B. arterielle Hypertonie, Diabetes, Hypercholesterinämie, Koronarsklerose, Vorhofflimmern, chronisch-obstruktive Bronchitis, Nephropathie, Prostatahyperplasie, Osteoporose, Arthrose, Polyneuropathie, zerebrovaskuläre Insuffizienz, Parkinson) sowie die Art und Anzahl der dafür verordneten Medikamente variieren stark. Interindividuell verschieden sind schließlich auch das Ausmaß bereits vorliegender physischer oder psychischer Einschränkungen bzw. Beeinträchtigungen (z.B. Sturzneigung, Mangelernährung, Ess- und Trinkschwäche, kognitive Leistungseinbuße, Pflegebedürftigkeit) sowie allgemeine Lebensumstände wie z.B. Wohnkonstellation, familiäres Netzwerk und finanzielle Ressourcen.
 
Bei altersbedingt vorliegender Multimorbidität bzw. -medikation und/oder diffiziler sozialmedizinischer Situation scheinen neudiagnostizierte Tumorpatienten vulnerabler, d.h. anfälliger für das Auftreten neuer unerwünschter Ereignisse. Diese können nicht nur durch die operative, strahlentherapeutische oder medikamentöse Tumorbehandlung leichter ausgelöst, sondern auch völlig tumorunabhängig durch andere Gesundheitsentwicklungen in Gang gesetzt werden (z.B. plötzlicher Myokardinfarkt oder Apoplex, osteoporotische Insuffizienzfraktur usw.). In beiden Fällen stellen solche unerwünschten Ereignisse eine generelle Bedrohung für die weitere Gesundheit, die Lebensqualität oder sogar das Überleben Betroffener dar und gefährden darüber hinaus nicht selten auch die Fortführung der tumorspezifischen Behandlung (z.B. einer Chemotherapie), was sich ungünstig auf die Gesamtprognose auswirkt.
 
Aus diesem Grund erscheint es für den Hämatoonkologen sinnvoll, sich zum Zeitpunkt der Tumordiagnose oder spätestens vor Beginn einer Tumorbehandlung ein genaues und vollständiges Bild über den gesundheitlichen Gesamtstatus eines kalendarisch alten Patienten zu machen.
 

Geriatrisches Assessment
 
Das geriatrische Assessment (GA) ist eine aus der geriatrischen Medizin entstammende Technik (3, 4). Ein GA bietet die Möglichkeit, die Multimorbidität eines alten Patienten umfassend und nicht nur qualitativ, sondern auch quantitativ zu erfassen. Dabei wird das Gesamtausmaß vorliegender Erkrankungen ermessen (unter Benutzung geeigneter Komorbiditätsscores), aber der Fokus liegt v.a. auf der Erkennung, Benennung sowie Bezifferung vorliegender funktioneller Einschränkungen und Beeinträchtigungen durch den Einsatz entsprechend etablierter Test- und Erfassungsinstrumente (Tab. 1). Mit Hilfe eines GA können so in standardisierter Weise kognitive, affektive, nutritive, exkretorische und lokomotorische Defizite bzw. Ressourcen sowie die Autonomie eines hochaltrigen Patienten einschließlich sozialmedizinischer Aspekte lückenlos beurteilt werden.
 
 
Tab. 1: Dimensionen und Beispielelemente eines geriatrischen Assessments.
Erfasste Dimension Beispiel
Komorbidität Charlson Comorbidity Index (CCI)
Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)
Kognition Mini Mental State Exam (MMSE)
Clock Test
Montreal Cognitive Assessment (MOCA)
Emotion Geriatric Depression Scale (GDS)
Depression in Old Age Scale (DIA-S)
Nutrition Mini Nutritional Assessment (MNA)
Nutritional Risk Scale (NRS)
Lokomotion Timed-up&go Test (TUG)
Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)
De Morton Mobility Index (DEMMI)
Teilweise Barthel-Index (BI)
Exkretion Teilweise Barthel-Index (BI)
Autonomie Teilweise Barthel-Index (BI)
Basic Activities of Daily Living (ADL)
Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
Soziale Situation Sozialassessment nach Nikolaus
 
 
In der geriatrischen Medizin wird das GA dabei nicht einfach nur als Diagnostikum verwendet, sondern als ein mehrschrittiger, auch therapeutischer Ablauf verstanden, bei dem nach initialer Evaluation physischer, psychischer, funktioneller sowie sozialer Defizite bzw. Ressourcen ein multiprofessionelles geriatrisches Team in koordinierter Weise indizierte ärztliche und nicht-ärztliche Behandlungsmaßnahmen umsetzt und den Maßnahmenerfolg abschließend überprüft (5). Im Hinblick auf verschiedene Endpunkte konnte im nicht-onkologischen Versorgungskontext der Nutzen eines solchen „comprehensive GA“, d.h. eines GA mit anschließend gezielter geriatrischer Intervention, gut belegt werden (6). Für den hämatoonkologischen Versorgungskontext liegen hingegen noch keine soliden Daten zum Nutzen eines auch geriatrische Interventionen einschließenden „comprehensive GA“ vor. Hier konzentrierte sich die Entwicklung und Evidenzbeschaffung in der Vergangenheit zunächst v.a. auf die Frage, inwieweit ein GA dem Hämatoonkologen dabei helfen könnte, die Prognose hochaltriger Tumorpatienten besser abzuschätzen und die tumorspezifische Behandlungsverträglichkeit bzw. -durchführbarkeit besser vorherzusagen, um so v.a. sein eigenes hämatoonkologisches Behandlungsvorgehen optimal an die individuelle altersbedingte Vulnerabilität anpassen zu können.
 
 
Nachlese Heft 04/2019

„Lebensqualität beim kolorektalen Karzinom – Was wir noch lernen können“
unter www.med4u.org/15112

 
 
Evidenz zum GA im hämatoonkologischen Kontext
 
Aus den vergangenen 2 Dekaden liegen inzwischen zahlreiche Studien vor, in denen ein GA im tumorspezifischen Zusammenhang evaluiert wurde. Überwiegend handelte es sich dabei um retrospektive Untersuchungen bzw. explorative Post-hoc-Analysen, während prospektive Studien bislang eine Ausnahme blieben. Die aktuell verfügbare und weiterhin kontinuierlich wachsende Evidenzbasis kann dennoch als ordentlich bezeichnet werden. Der bisherige Erkenntnisgewinn wurde deshalb mittlerweile in vielen Übersichtsarbeiten zusammengefasst und hat darüber hinaus E ingang in diverse Positionspapiere mehrerer onkologischer Fachgesellschaften gefunden (7, 8).

 
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