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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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27. Juli 2018 Seite 1/3

Ernährungstherapie von Patienten mit onkologischen Erkrankungen

M. Wagner, Klinik Innere Medizin I, Zentrum Innere Medizin, Universitätsklinikum Ulm

Die Gewichtsabnahme und die hiermit verbundene Mangelernährung ist häufig ein Primärsymptom maligner Erkrankungen und verschlechtert sich fast regelhaft im Verlauf der Erkrankung. Eine koinzidente Mangelernährung ist Risikofaktor therapiebedingter Komplikationen und Nebenwirkungen und letztendlich mit einer Verschlechterung der Prognose und einer relevanten Einschränkung der Lebensqualität verbunden. Die frühzeitige Intervention mit einer individuellen und bedarfsgerechten Ernährungstherapie nach Stufenschema ist anerkannter und zentraler Bestandteil der Supportivtherapie onkologischer Patienten. Die Ziele und Inhalte dieser Therapie wandeln sich im Verlauf der Behandlung und sollten insbesondere am Lebensende kritisch hinterfragt werden.
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Die adäquate Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit gehören zu den zentralen Themen des Lebens und sind direkt mit dem subjektiven Wohlbefinden und der Lebensqualität verbunden. Neben der biologischen Funktion stellt das Essen – insbesondere das Essen in Gemeinschaft – einen zentralen Baustein unserer soziokulturellen Identität dar und wird i.d.R. als positiv und mit Genuss verbunden wahrgenommen. Die jährlichen Erhebungen des Nutrition Day belegen, dass die drohende oder klinisch manifeste Mangelernährung ein typisches und häufiges Problem für Patienten darstellt und in deutschen Krankenhäusern insbesondere bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen häufig ist, oft nicht erkannt und meist unzureichend behandelt wird (1). Die 2015 aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin und die Leitlinie der „European Society for Clinical Nutrition and Metabolism“ (ESPEN) fassen die aktuell gültigen Empfehlungen zur Erfassung und Ernährungstherapie in der Onkologie zusammen (2, 3). Im Vordergrund der Ernährung von onkologischen Patienten steht eine ausreichende und bedarfsadaptierte Energie- und Eiweißzufuhr. Die individuelle und im Verlauf der Tumorerkrankung kontinuierliche Erfassung der Ernährungssituation, die strukturierte Beratung und die professionelle Ernährungstherapie sollten heute grundlegender Baustein in der Behandlung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen sein. Eine koinzidente Mangelernährung erhöht direkt das Risiko therapieassoziierter Nebenwirkungen und Komplikationen, verschlechtert das Therapieansprechen und damit die Prognose von Patienten mit malignen Erkrankungen (4-6). Nicht zuletzt ist eine Mangelernährung mit einer relevanten Einschränkung der Lebensqualität verbunden. Die Genese und damit die Therapie der Mangelernährung bei Patienten mit maligner Grunderkrankung sind multifaktoriell und umfassen direkte, tumorimmanente Probleme (z.B. Passagestörung), metabole Effekte der Tumorerkrankung, therapieassoziierte Wirkungen und Nebenwirkungen und nicht zuletzt psychosoziale Einflüsse (Abb. 1). In der Terminalphase einer Tumorerkrankung sind ca. 80% der Patienten von einer schweren oder mäßigen Mangelernährung betroffen (7).
 
Abb. 1: Multifaktorielle Genese der Mangelernährung und des Gewichtsverlust im Rahmen einer Tumorerkrankung.
Multifaktorielle Genese

 
 
Diagnosestellung und Evaluation der Mangelernährung
 
Der ungewollte Gewichtsverlust ist häufig Primärsymptom einer Tumorerkrankung. In Abhängigkeit von der Tumorentität und des Tumorstadiums findet sich bei ca. 30-80% der Patienten mit primär fortgeschrittener Tumorerkrankung ein relevanter Gewichtsverlust, die Schwere des Gewichtsverlusts korreliert mit dem Tumorstadium. Bei der primären Diagnose stellen sich ca. 15% der Patienten mit einem ausgeprägten Gewichtsverlust vor (> 10% des vorbestehenden, normalen Körpergewichts). Besonders deutlich zeigt sich diese Problematik bei Patienten mit gastrointestinalen Tumorerkrankungen oder mit Kopf-Hals-Tumoren aufgrund der bestehenden, mechanischen oder funktionellen Passage- und Resorptionsstörung. Hauptgründe der Mangelernährung und Tumorkachexie sind metabolische Veränderungen im Rahmen der Tumorerkrankungen, tumorbedingte Symptome wie Anorexie, Übelkeit und Schmerzen und der mechanisch oder funktionell bedingte Verlust an Resorptionskapazität. Verstärkt werden diese Effekte durch Nebenwirkungen der Tumortherapie wie die häufig unterschätzte Fatigue, Übelkeit und einer Reihe von gastrointestinalen Symptomen wie Erbrechen, Diarrhoe oder Obstipation. Nicht zuletzt sollte der Einfluss von psychosozialen Faktoren und einer verminderten körperlichen Aktivität auf das Fortschreiten der Mangelernährung nicht unterschätzt werden (7-10).
 
Von einer relevanten Mangelernährung muss ab einer inadäquaten Nahrungszufuhr über einen Zeitraum von mehr als einer Woche ausgegangen werden. Diese Einschränkung der Nahrungsaufnahme ist anzunehmen, wenn trotz fachgerechter Ernährungsberatung und Therapie von behandelbaren Ursachen mit diesem Defizit zu rechnen ist. In diesem Fall sollte bereits prospektiv mit einer Ernährungstherapie begonnen werden. Ein Verlust von 5-10% des Körpergewichts innerhalb von 3 Monaten ist als manifeste Mangelernährung zu werten. Der Ernährungszustand wird sich weiter rasch verschlechtern, wenn die Nahrungsaufnahme stark (d.h. auf < 25% des berechneten Bedarfs) oder moderat (< 50% des Bedarfs) eingeschränkt ist. Auch eine nur geringe Einschränkung der Nahrungsaufnahme führt auf Dauer zu einer relevanten Mangelernährung (11).
 
Ein regelhaftes Screening auf eine Mangelernährung mit der Konsequenz eines detaillierten Assessments der Ernährungssituation und einer strukturierten Intervention sollte im Rahmen der Therapie von Patienten mit maligner Grunderkrankung verbindlich und unter Hinterlegung der personellen Zuständigkeiten geregelt sein (2). Prinzipiell sollten alle onkologischen Patienten bei Erstdiagnose auf das Risiko oder das Vorliegen einer Mangelernährung mit geeigneten und validierten Instrumenten untersucht und nachverfolgt werden. Die S3-Leitlinie schlägt hier u.a. die Verwendung des Nutritional Risk Scores (NRS) 2002 vor, der mit geringem Aufwand eine zuverlässige und validierte Erfassung des Risikos für eine Mangelernährung erlaubt. Der NRS 2002 wurde primär für stationäre Patienten entwickelt und validiert und wird neben der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin auch von der europäischen Fachgesellschaft empfohlen (3). Alle im initialen Screening auffälligen Patienten sollten einer weitergeführten Diagnostik mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen zugeführt werden.
 
Die immanente oder drohende Sarkopenie mit einer Verminderung der Muskelmasse unterhalb der 5. Perzentile des Alters und geschlechtsspezifischen Normwerts und der damit verminderte Leistungsindex stellt einen weiteren, prognostisch ungünstigen und die Lebensqualität einschränkenden Faktor dar (12). Aus heutiger Sicht ist die Körpermuskelmasse als deutlich besserer Prädiktor der Prognose als die Gesamtkörpermasse zu werten. Im Rahmen eines typischen Ernährungs-assessments sollte deshalb zumindestens als Annährung eine Bioimpedanzmessung durchgeführt werden, um diese Muskelmasse zu objektivieren und entsprechende Verlaufsparameter zur Verfügung zu haben. Zu beachten ist allerdings, dass die so gemessene Muskelmasse nicht zwangsläufig mit der Muskelfunktion korreliert, die physikalische Aktivität sollte im Rahmen eines typischen Assessments gleichfalls erfasst werden (3).
 
Zuletzt sind die zum Teil tiefgreifenden Veränderungen im Metabolismus von Patienten mit aktiven Tumorerkrankungen zu beachten, häufig sind über den Normbereich erhöhte systemische Konzentration von proinflammatorischen Zytokinen und Akutphaseproteinen nachweisbar. Diese systemische Inflammationsreaktion mit den zugehörigen metabolischen Störungen ist eng assoziiert mit der Ausbildung der tumorbedingten Fatigue, der reduzierten körperlichen Leistungsfähigkeit, der Appetitlosigkeit und letztendlich dem Gewichtsverlust. Das bestehende, katabole Stoffwechselsyndrom erschwert oder verhindert einen Aufbau bzw. Wiederaufbau an Körperzellen-Masse und ist gleichfalls mit einer ungünstigen Prognose und verminderter Lebensqualität assoziiert (7, 13).

 
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