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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

27. April 2020
Seite 1/2
Cholangiokarzinom: Diagnostik und Intervention

D. Geisel, Klinik für Radiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin.

Wie bei den meisten onkologischen Erkrankungen spielt die Radiologie auch beim Cholangiokarzinom für Detektion, Staging und Therapieentscheidung eine entscheidende Rolle. Dies beginnt zumeist mit der Bildgebung des biliären Systems aufgrund einer klinischen Verdachtsdiagnose, meist wegen eines Ikterus. Primär wird üblicherweise die intrahepatische Cholestase oder ein suspekter Leberherd im Ultraschall detektiert und dann – verbunden mit einer endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) zur Wiederherstellung des Galleabflusses – mittels einer Computer- oder Magnetresonanztomographie (CT, MRT) näher abgeklärt (Abb. 1, 2). Die geeignetste Bildgebung hängt hierbei stark von der Lokalisation des Tumors ab: intra- oder extrahepatisch sowie der Sonderfall der perihilären Lokalisation bedingen jeweils unterschiedliche Fragen an die Bildgebung und erfordern unterschiedliche Schwerpunkte in der Untersuchungsplanung.
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Den einfachsten Fall stellt das intrahepatische Cholangiokarzinom dar. Es kann sowohl in der CT als auch in der MRT gut detektiert werden, muss aber dafür sicher von benignen Leberraumforderungen unterschieden werden und sollte idealerweise auch bereits nicht-invasiv von anderen malignen Läsionen, insbesondere dem hepatozellulären Karzinom (HCC), differenziert werden. Dies gelingt am besten mit der MRT, da die Kombination aus klinischen Informationen sowie unterschiedlicher Sequenzen wie Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) und hepatobiliärer Kontrastmittelphase meist eine sichere Differenzierung erlauben und damit den Weg für die richtige Therapie ebnen. Typische bildgebende Zeichen des Cholangiokarzinoms sind z.B. eine periphere Hypervaskularisation, eine Kapselretraktion sowie eine Dilatation der proximalen Gallengänge. Steht die Diagnose erst einmal, ist die Diskussion einer möglichen chirurgischen Therapie die nächste Frage an die Bildgebung; auch diese lässt sich meist mit einer qualitativ hochwertigen MRT beantworten; im Falle einer engen Lagebeziehung zum Leberhilus und der Leberarterie kann noch eine mehrphasige CT notwendig sein. Herausfordernd sind die, im Gegensatz zum klassisch herdförmig wachsenden Cholangiokarzinom, periduktal-infiltrierenden sowie die vorwiegend intraduktal wachsenden intrahepatischen Cholangiokarzinome. Hier ist die Abgrenzung zu entzündlichen Läsionen oft problematisch und nur Bürstenzytologie, Cholangioskopie, perkutane Biopsie oder chirurgische Exploration können die definitive Diagnose erbringen.
 
Abb. 1: MRCP eines perihilären Cholangiokarzinoms, Bismuth-Typ IIIa mit bereits eingetretener biliärer Atrophie des linken Leberlappens, daher kam eine chirurgische Therapie nicht mehr in Frage.
MRCP

 
 Die extrahepatischen Cholangiokarzinome sind im Gegensatz zum intrahepatischen Cholangiokarzinom oft schwieriger in der Bildgebung zu detektieren und auch hier stellt die Abgrenzung zu entzündlichen Veränderungen den Radiologen vor Probleme. Die MRT mit MRCP ist das Mittel der Wahl, hierbei kann die T2-gewichtete Bildgebung die meisten Hinweise geben. Eine moderne, d.h. schnelle und wenig artefaktbelastete diffusionsgewichtete Sequenz (Abb. 2) liefert weitere Bausteine für die richtige Diagnose. Oft ist auch hier die Kombination mit der invasiven Diagnostik entscheidend, die Radiologie liefert dann zusätzliche Informationen zur lokalen Infiltration, der Anatomie und damit der Resektabilität.
 
Abb. 2: T2 HASTE-Sequenz des perihilären Cholangiokarzinoms mit gut zu erkennender rechtsseitiger intrahepatischer Cholestase.
T2 HASTE-Sequenz

 
 
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