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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

15. Oktober 2019
Seite 1/5
Chirurgische Therapie von Ösophaguskarzinomen und AEG

I. Gockel1*, Y. Moulla1*, K. Rehmet1, N. Kreuser1, S. Niebisch1, H. Köhler2. 1Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplan-tations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Department für Operative Medizin, Universitätsklinikum Leipzig, AöR, 2Innovation Center Computer Assisted Surgery (ICCAS), Universität Leipzig, *shared first-authorship

Die chirurgische Therapie lokal fortgeschrittener Ösophaguskarzinome und Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG) ist immer in ein multimodales onkologisches Konzept eingebettet. Die aktualisierte und 2019 publizierte S3-Leitlinie zum Ösophaguskarzinom enthält im Wesentlichen die bereits in der Erstversion 2015 adressierten chirurgischen Aspekte zum Resektionsausmaß, orientiert an der Lokalisation des Tumors. Nach Erscheinen der neuen Leitlinie sind 2 sehr wichtige prospektiv-randomisierte Studien zur Ösophagektomie publiziert worden: Die MIRO- sowie die ROBOT-Studie, welche Vorteile hinsichtlich der postoperativen Morbidität und Rekonvaleszenz der Hybrid- bzw. robotischen/minimal-invasiven Technik im Vergleich zum offenen Vorgehen zeigen. Weitere Konzepte zur Optimierung der chirurgischen Resultate nach Ösophagektomie mittels Prähabilitation, zweizeitigem Vorgehen mit ischämischer Konditionierung des Schlauchmagens und intraoperativem Hyperspektral-Imaging (HSI) zur Lokalisation der idealen Anastomosenregion werden im eigenen Vorgehen in der Routine angewandt.
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Aktualisierte S3-Leitlinie zum Ösophaguskarzinom
 
Die 2018 aktualisierte und Anfang 2019 publizierte deutsche S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus“ (1, 2) versteht sich als „Living Guideline“ und enthält im Wesentlichen die bereits in der Erstversion 2015 adressierten chirurgischen Aspekte (3). Die Ergänzungen umfassen überwiegend Evidenzbewertungen gleichbleibender Empfehlungen aufgrund neuerer Daten, z.B. zu Risikofaktoren und zur Diagnostik (1, 2). Die aktuellen Statements zur chirurgischen Therapie basieren weitestgehend auf Expertenkonsens, da nur wenige prospektiv-randomisierte Studien bzw. Metaanalysen zum Resektionsausmaß in der Literatur vorhanden sind.
 
Orientiert an der exakten Tumorlokalisation ergeben sich folgende Konsequenzen der Resektion für Ösophaguskarzinome und AEG (4):
 
  • Beim AEG Typ III nach Siewert sollte eine totale Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion ausgeführt werden (5).
  • Beim AEG Typ II kann eine totale Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion, eine transthorakale subtotale Ösophagektomie mit proximaler Magenresektion oder alternativ eine transhiatale abdomino-zervikale subtotale Ösophagektomie erfolgen. Bei ausgedehnter Infiltration des distalen Ösophagus wird dabei mehr die Ösophagektomie favorisiert, bei ausgedehnter Infiltration des subkardialen Magens mehr die Gastrektomie. Bei langstreckigem Befall von Ösophagus und Magen kann eine totale Ösophago-Gastrektomie mit Koloninterposition erforderlich sein.
  • Beim AEG Typ I und bei Plattenepithelkarzinomen im distalen und mittleren Ösophagus sollte eine transthorakale subtotale Ösophagektomie durchgeführt werden.
  • Bei Tumoren im oberen thorakalen Ösophagus – i.d.R. Plattenepithelkarzinome – sollte das Resektionsausmaß zur Wahrung des Sicherheitsabstands nach oral ausgedehnt werden (z.B. als OP nach McKeown mit zervikaler Anastomose, ggf. mit 3-Feld-Lymphknotendissektion).
  • Bei Plattenepithelkarzinomen im zervikalen Ösophagus soll die Indikation zum chirurgischen Vorgehen im Vergleich zur definitiven Radiochemotherapie unter eingehender Nutzen-/Risikoabwägung diskutiert werden. Als chirurgisches Verfahren kann entweder eine totale Ösophagektomie oder, in geeigneten Fällen, eine zervikale Ösophagusresektion über einen zervikalen Zugang mit oberer Sternotomie erfolgen.

Die radikale (systematische) Lymphadenektomie bei der Ösophagusresektion ist ein wichtiger onkologischer Prognosefaktor. Abbildung 1 zeigt das AJCC (American Joint Committee on Cancer, 8. Auflage, 2017) Mapping-Schema der wesentlichen mediastinalen und perigastralen Lymphknotenstationen beim Ösophaguskarzinom und AEG. Die relevanten Lymphknotenstationen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Abbildung 2 zeigt die abgeschlossene Lymphadenektomie im Bereich des Truncus coeliacus mit stammnaher Absetzung der Arteria gastrica sinistra.
 
Abb. 1: AJCC-Mapping-Schema mediastinaler und perigastraler Lymphknotenstationen beim Ösophaguskarzinom. Ansicht A) von rechts, B) von links, C) von anterior (6). Copyright erteilt durch „Copyright Clearance Center“ und „John Wiley and Sons“ am 07.03.2019.
Abb. 1: AJCC-Mapping-Schema

 
 
Tab. 1: AJCC-Mapping-Schema der wesentlichen mediastinalen und perigastralen Lymphknotenstationen beim Ösophaguskarzinom und AEG (mod. nach (6)). LK=Lymphknoten
Tab. 1: AJCC-Mapping-Schema
 
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